来源 | 医咖会
一、2017版相比2016版的更新点
1. 引言部分
2016：纳入考虑了依折麦布、烟酸、烟酸/ Laropiprant等药物心血管结局试验的证据。
2017：纳入考虑了PCSK9抑制剂Evolocumab和Bococizumab最新RCT的数据。
注：包括FOURIER的最终结果以及SPIRE-1和SPIRE-2心血管结局试验。
2. 确定ASCVD风险降低净获益的指标
2016：确定ASCVD风险降低净获益的指标：LDL-C降低百分比；对于确诊ASCVD患者、基线LDL-C≥190mg/dL以及初级预防时，可能要考虑LDL-C绝对值；对于伴或不伴确诊ASCVD的糖尿病患者，临床医生可能应考虑LDL-C和/或非HDL-C绝对值。
2017：确定ASCVD风险降低净获益的指标：对于4类他汀获益人群，都应考虑LDL-C降低百分比，可能应考虑LDL-C和/或非HDL-C达到的绝对值。
3. 年龄≥21岁，确诊ASCVD，基线LDL-C为70-189mg/dL的患者，服用他汀进行二级预防（图2A和2B）
2016：确诊ASCVD但无合并症的患者，ASCVD风险降低净获益的界限值：LDL-C降低≥50%，可能应考虑LDL-C＜100mg/dL。确诊ASCVD且有合并症的患者，ASCVD风险降低净获益的界限值：LDL-C降低≥50%，可能应考虑LDL-C＜70mg/dL。
2017：确诊ASCVD、基线LDL-C为70-189mg/dL的所有患者，ASCVD风险降低净获益的界限值：LDL-C降低≥50%，可能应考虑LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL。
4. 年龄≥21岁，确诊ASCVD且伴合并症，基线LDL-C为70-189mg/dL的患者，服用他汀进行二级预防（图2B）
2016：如果决定在最大耐受剂量他汀治疗的基础上添加非他汀治疗，考虑依折麦布为首选药物，PCSK9抑制剂为第二种药物。
2017：如果决定在最大耐受剂量他汀治疗的基础上添加非他汀治疗，应基于想达到的额外LDL-C降低百分比、患者偏好、费用、给药途径和其他因素，选择添加依折麦布或PCSK9抑制剂。临床医生应优先考虑这样的药物：RCT显示其降低ASCVD风险益处超过其潜在副作用和药物相互作用，同时应考虑患者意愿。
包含以下因素时可能倾向首选依折麦布：要求LDL-C进一步降低的百分比＜25%，患者3个月内发生过ACS，节省费用，口服药服用方便，患者偏好此药，心衰，高血压，年龄>75岁，糖尿病，卒中，CABG，外周动脉疾病，eGFR < 60 ml/min/1.73m2，吸烟。
如果患者确诊ASCVD且有合并症，要求LDL-C进一步降低的百分比＞25%，或许应考虑优选PCSK9抑制剂作为起始的非他汀药物。临床医生与患者的讨论中应考虑到：ASCVD风险降低净获益的现有证据，费用，皮下注射给药，每14天或每月给药计划，以及药物储存要求(冰箱保存)。
5. 年龄≥21岁，确诊ASCVD且伴合并症，基线LDL-C为70-189mg/dL的患者，服用他汀进行二级预防（图2B）
2016：对于确诊ASCVD患者，与复发性事件风险升高的合并症包括：糖尿病，近期(<3个月)发生了ASCVD事件，已服用他汀仍发生了ASCVD事件，其他ASCVD主要危险因素控制不佳，脂蛋白(a)升高，慢性肾脏病，症状性心力衰竭，维持性血液透析，基线LDL-C≥190mg/dL(非继发性原因)。
2017：2017更新版中，对于确诊ASCVD患者，还额外考虑以下合并症来确认高危患者：年龄≥65岁，既往有心梗或非出血性卒中，目前每天都吸烟，症状性外周动脉疾病伴既往心梗或卒中史，非心梗相关冠脉血运重建史，≥两支大血管中≥40%狭窄的残余冠状动脉疾病，男性HDL-C<40mg/dL以及女性＜50mg/dL，hs-CRP>2mg/L，代谢综合征。
二、共识关注人群
图1展示了该共识针对的人群，应考虑的因素，以及潜在的干预措施。
三、不同人群的治疗路径
1. 年龄≥21岁，确诊ASCVD的患者，服用他汀进行二级预防
2. 年龄≥21岁，原发性LDL-C升高（基线水平≥190 mg/dL）的患者，服用他汀进行初级预防
3. 年龄40～75岁，无ASCVD，但有糖尿病，LDL-C基线水平为70～189 mg/dL的患者，服用他汀进行初级预防
4. 年龄40～75岁，无ASCVD及糖尿病，LDL-C基线水平为70～189 mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%的患者，服用他汀进行初级预防
四、附录表格
指南来源：J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 30. pii: S0735-1097(17)38898-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745. (PMID: 28886926)
