患者：陈xx
性别：男
年龄：49岁
主诉：活动后呼吸困难5年，加重伴下肢水肿7天
该患缘于5年前活动后出现呼吸困难，伴夜间不能平卧，遂前往当地医院住院治疗，经药物治疗好转后出院。此后仍有上述症状反复发作，多次于当地医院住院治疗。7天前患者上呼吸道感染后，出现上述症状加重，伴双下肢凹陷性水肿，为求系统诊治就诊于我科
否认高血压、糖尿病病史；否认青光眼病史；否认乙肝结核等传染病病史及密切接触史；否认药物食物过敏史；否认吸烟饮酒史；否认手术外伤输血史；否认遗传相关家族史。
体温：36.5℃ 血压：98/64 mmHg
脉搏：61次/分 呼吸：20次/分
专科查体：颈静脉略充盈，双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，叩诊心界向左右两侧扩大，心左界最远点位于第5肋间左锁骨中线外1.0 cm，听诊心音弱，心率61 次/分，律齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。
（首次入院心电图）
（第一次入院、16-11-29）
FS: 11%. EF: 24%
LA: 51 mm
RV: 28 mm
LV: 71 mm
RA: 19 x 68 mm
AO、PA: 33 mm
左室后壁: 10 mm
肺动脉压力： 65 mmHg
二尖瓣返流面积 19.2 cm2
三尖瓣返流面积 12.3 cm2
全心增大
肺动脉增宽、肺动脉压力增高
室壁搏动弥漫性减弱
二尖瓣、三尖瓣重度返流
（胸片：心影增大）
扩张型心肌病
心功能IV级（D阶段）
（药物治疗方案）
反馈主治医生：建议改善容量负荷，改善运动耐量，进行院内康复
康复处方：肺动脉高压训练操 + 低频电刺激物理治疗（12月6日-12月11日）
（肺动脉高压训练操）
该患出院后4个月逐渐出现心衰症状加重，尿量显著减少，约800 ml/天，伴双下肢重度水肿，为求诊治再次入我科治疗。
（第二次入院心电图）
（第二次入院、17-4-24）
FS: 6%. EF: 13%
LA: 60 mm
RV: 28 mm
LV: 83 mm
RA: 49 x 64 mm
AO、PA: 30 mm
左室后壁: 6 mm
肺动脉压力：37 mmHg
二尖瓣返流面积 22 cm2
三尖瓣返流面积 5.3 cm2
全心增大
肺动脉增宽、肺动脉压力增高
室壁节段性运动异常
二尖瓣重度返流
三尖瓣中度返流
入院后给予减轻前负荷（硝酸异山梨酯 30 mg）强心（西地兰 0.4 mg）、利尿（速尿 20 mg）治疗后未见明显好转，于院内第二天给予左西孟旦12.5 mg 24h泵入后，患者症状好转，尿量2500 ml / 24 h。
（根据收缩压决定急性心力衰治疗策略）
琥珀酸美托洛尔 47.5 mg QD
呋塞米 40 mg TID
螺内酯 40 mg TID
单硝酸异山梨酯 50 mg QD
伊伐布雷定 7.5 mg QD
地高辛 0.125 mg QD
托伐普坦 15 mg QD
继续康复治疗
反馈主治医生：建议改善容量负荷，继续改善运动耐量，改善呼吸肌功能，继续门诊心脏康复
康复处方：低强度有氧运动（43watt，10-15分钟*2组，周3-4次）
+呼吸肌训练操（1月3日-3月3日）
（呼吸肌训练）
该患出院后2个月仍存在间断呼吸困难症状，较前加重不明显，为求进一步诊治再次入我科治疗。
（第三次入院心电图）
（第三次入院、17-6-15）
FS: 13%. EF: 26%
LA: 51x60x69 mm
RV: 27 mm
LV: 80 mm
RA: 53 x 55 mm
AO: 30 mm
左室后壁: 6 mm
肺动脉压力：49 mmHg
二尖瓣返流面积 23.0 cm2
三尖瓣返流面积 4.3 cm2
全心增大
肺动脉压力增高
室壁搏动弥漫性减弱
二尖瓣重度返流
反馈主治医生：改善运动耐量，进行门诊康复与居家康复相结合
康复处方：有氧运动（1000米，20分钟*2-3组，周3次）
+呼吸肌训练及抗阻运动 （弹力带，周1次）
+和温疗法（周1-2次）
终末期心衰-我们还能做些什么
1.McAlister FA，Stewart S，Ferrua S，et al．Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials．J Am Coll Cardiol，2004，44(4)：810-819．
2.杨明珠，方芳，魏红蕾，等．慢性心力衰竭患者管理的研究现状．中华护理杂志，2010，45（8）：752-754．
3.马爱群．基于网络的陕西农村慢性心力衰竭规范化防治和管理．中国临床试验注册中心．http://www.chictr.org/cn/proj/show.aspx?proj=7917．
4.Jiang H，Yu Y，Ge J．Advances in diagnosis and management of chronic heart failure in China：reference limits of N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，pharmacal management，and community care．Chin Med J (Engl)，2014，127(3)：580-585．
1.住院及门诊的康复治疗可以改善患者的运动耐量，肺功能，提高生活质量。
2.居家康复需要和定期的门诊康复相结合，评估的基础上实时改进康复方案。
3.康复治疗减少再住院率，但并没有抑制或逆转心衰的进展。
4.临床标准化药物治疗与康复治疗相结合，参考康复治疗指标调整药物治疗方案。
作者简介
张志国
吉林大学第一医院心血管中心
副主任医师， 心血管中心副主任。擅长心律失常（室上速、房速、房颤、室速）的射频消融和起搏器的植入。发表SCI论文15篇，主持国家自然基金面上项目1项。现任中华医学会起搏电生理分会药物治疗组委员、中国心律协会青年委员、中国心律学会遗传性心律失常工作委员会委员、中国医促会心律与心电学会委员、吉林省医学会起搏电生理分会委员。
