男性，76岁
主诉:反复胸闷胸痛16年， 加重1月v
现病史：1997年8月患者因剧烈胸前区疼痛，诊断为“急性下壁心肌梗塞”，具体治疗不详。于2009年7月于行冠脉造影术：左主干未见狭窄；左前降支近中段长病变伴钙化，最窄处狭窄80%；左回旋支中段两处狭窄90%，累及钝缘支开口狭窄70%，左冠提供侧枝循环供应右冠远段。5F TIG导管行右冠状动脉造影见右冠全程弥漫性病变，近中段最窄处狭窄80%伴斑块破裂征象，中段狭窄50%，远段狭窄90%，未行支架植入，转心外科行CABG术，术后病情平稳。近一月间断有胸闷、气急发作，多在活动、饱餐后出现，持续1-2分钟可缓解。冠脉CT示冠脉搭桥术后，动脉桥基本通畅，静脉桥远端次全闭。
高血压病史余年，最高时170/100mmHg，口服雅施达降压，血压控制在140/90 mmHg左右
2型糖尿病15年，不规则降糖药物治疗
无高脂血症病史;
吸烟史40余年（每日20支）
无家族早发冠心病史
入院ECG：II、III、avF异常Q波；
Echo：下后壁收缩活动稍减弱，余未见明显节段性室壁活动异常，左室射血分数52%。
2009.7 冠脉造影
左主干：未见明显狭窄
左前降支：近，中段弥漫性病变，中段狭窄最重约80%
左回旋支：回旋支近段狭窄70%，钝缘支开口狭窄80%，远段弥漫性病变，多处狭窄70-90%
右冠：弥漫性病变，近段狭窄80%，中段狭窄50%，远段狭窄70%；左室后支近段狭窄90%，后降支开口狭窄50%
2009.7.13 行冠状动脉旁路移植术
CABG：OPCAB（AO-LIMA-LAD，AO-SVG-D1-OM1-RPL-PDA）
负荷超声试验示左室各节段收缩活动代偿性增强
1、静息状态下，左室心尖部收缩活动稍减弱。
2、负荷状态下，左室各节段收缩活动代偿性增强，HR由78bpm升至105bpm，LVEF由51%升至69%。
出院时临床症状随访：症状较前明显缓解，
症状较前明显缓解，活动耐量较前有所增加
但仍渴望有较大提升区间
针对该类有多支病变粥样斑块狭窄PCI术后患者
是否应长期使用长效口服硝酸酯制剂
对大多数患者来说，治疗的目标应该是同时最大化生存和实现迅速而完全或几乎完全消除心绞痛的胸痛并恢复患者的正常活动。
在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了《硝酸酯在心血管疾病规范化应用专家共识》
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
5-ISMN缓释胶囊（长效异乐定）50mg qd
快速起效-符合心肌缺血事件的发生规律
有效血药浓度维持时间长，方便患者服药
每天提供6-8小时的硝酸酯药物空白期，防止耐药性的产生
30%迅速释放(ng/ml）
实际体内血药浓度显示：10－15分钟内达到100ng/ml
70％缓释部分：血药浓度稳定，维持18小时左右
保证每天6小时左右的硝酸酯空白期
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10-15min快速起效，全天保护患者
一天一次，服用方便，依从性好
血药浓度符合心肌缺血发作的昼夜发生节律
100ng/ml以上浓度维持17h，每天提供 6-8 小时的硝酸酯药物空白期，避免耐药性的产生
病人服药几天后心绞痛症状明显好转，长期服用无耐药。
作者简介
林利
同济大学附属东方医院 心内科
同济大学附属东方医院 心内科，担任副主任医师、副教授、博士生导师；学历学位：博士；留学：德国；擅长：冠心病；高血压；主持国家自然科学基金项目2项、上海市自然科学基金项目1项、中国医师协会心血管基金2项，参与973项目的研究发表十多篇SCI文章
