病例分析

 

 

 

 

 

 

 

★ 患者：贾XX，男性，30岁。

★ 主诉：间断胸闷、气短、心悸2月。

★ 现病史：患者近2月于劳累及快步走时出现胸闷、气短、心悸不适，休息后上述症状缓解，每次持续约10余分钟，无夜间阵发性呼吸困难。在当地医院做心脏彩超示：心脏扩大，左室收缩功能减低。诊断为“扩张型心肌病”，给予“贝那普利、美托洛尔、呋塞米、螺内酯、地高辛”等药物治疗后症状有所缓解，入院拟进一步明确诊断及治疗。

★ 既往史：9年前诊断“肌肉萎缩”。

★ 体格检查：BP 100/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，心率80次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，3/6级。双下肢近端肌肉萎缩，双侧腓肠肌假性肥大，近端肌肉肌力减退，肌张力、感觉正常，病理征（―）。

 

 

★ 病史回顾：

患者9年前（2008年12月）因“双下肢无力10年”就诊于“河北医科大学第三医院神经肌肉病区”。

• 临床表现：跑步慢，易摔倒，双下肢无力，易疲劳，蹲下站起、上下楼梯费力。

• 查体：双上肢肌力5级，下肢近端4级，远端5级。双侧腓肠肌假性肥大，余肢体肌容好，肌张力、感觉正常，四肢腱反射正常存在，病理征（―）。

• 实验室检查：血CK：2089 U/L。

• 心脏彩超示：左室稍增大，三尖瓣少量返流。

 

★ 病史回顾：

• 肌电图：呈肌源性损害。

• 右股四头肌活检病理：可见少量肌纤维变性、再生、坏死，肌纤维直径大小不一（15-130um），可见中心核，肌纤维分裂，结缔组织重度增生，许多肌纤维细胞色素C 氧化酶活性减低。单克隆抗体免疫组化染色：抗肌萎缩蛋白-N、-C、-R，抗肌聚糖蛋白-α、-β、-γ、-δ表达正常，抗-dysferlin蛋白表达减弱。

• 病理诊断：肌病（重度）。

• 出院诊断：股四头肌肌病。

• 出院医嘱：注意心脏情况，定期复查。

近9年，未行进一步诊治及随访，自觉双下肢无力症状无进行性加重。

 

★ 实验室检查：

 

★ ECG特点：

• I、avL导联Q波

• 胸前导联R波高尖

 

★ UCG表现：

• 心脏受累疾患

• 全心扩大（LA 55mm，LV 75mm）

• 二尖瓣返流（中量）

• 三尖瓣返流（少量）

• 左心功能减低（EF 37%）

• 肺动脉高压（中度）

 

★ 冠状动脉成像：

• 各支冠状动脉均未见钙化；冠状动脉呈右优势型；左右冠状动脉各节段未见狭窄性病变。

• 左心房、室明显扩大，左心室壁普遍变薄，符合扩张型心肌病改变。

 

 

★ 诊断：

进行性肌营养不良

• 心脏扩大

        二尖瓣关闭不全（中度）

        三尖瓣关闭不全（轻度）

• 肺动脉高压（中度）

• 心力衰竭

        心功能Ⅲ级

 

 

进行性肌营养不良 

PMD

 

 

 

 

 

 

 

进行性肌营养不良定义

 

进行性肌营养不良（Progressive Muscular Dystrophy, PMD）是一组进行性发展的以骨骼肌变性为主要特征的遗传性疾病，许多类型已经确定为某种肌纤维膜或核膜蛋白的异常所致。

骨骼肌变性—进行性肌肉萎缩、无力；无感觉障碍

遗传性疾病—有家族史；可以进行基因诊断，基因治疗

蛋白异常—可以用免疫组化或蛋白印迹方法诊断

肌（纤维）膜组成

 

 

进行性肌营养不良分类

 

 

 

假肥大型肌营养不良

DMD/BMD 

 

 

 

 

 

 

 

假肥大型肌营养不良

 

• 包括DMD 和BMD（Duchenne /Becker）

•  X 连锁隐性遗传性疾病，1/3病例为散发（基因突变）

• 致病基因为dystrophin (抗肌萎缩蛋白),位于染色体 Xp21

        DMD：dystrophin 蛋白完全缺乏

        BMD：dystrophin 蛋白量的减少

假肥大型肌营养不良遗传特点

 

 

假肥大型肌营养不良致病基因

 

 

假肥大型肌营养不良致病基因

             ——Dystrophin(抗肌萎缩蛋白)

 

• Dystrophin蛋白位于骨骼肌和心肌细胞膜内面，是肌纤维膜细胞骨架的成分，具有抗机械牵拉作用，能防止肌细胞在收缩过程中的损伤。

• Dystrophin  与肌细胞膜和细胞外基底层之间的多种蛋白紧密结合，维系细胞膜内外物质交换和联系，保护细胞膜结构完整和稳定。

• Dystrophin基因缺陷导致肌细胞膜上dystrophin 蛋白缺乏或减少使肌     细胞膜不稳定而引起肌细胞坏死和功能丧失，脂肪组织和纤维结缔组织增生。

 

假肥大型肌营养不良临床表现

 

• 运动发育晚，跑步困难，跳跃不能，上楼梯和爬坡费力。

• 进行性对称性肌肉萎缩无力，近端肌肉累及早于远端肌肉，最终出现呼吸肌麻痹。

• 步态异常―鸭步：摇摆不稳，步基宽，易摔倒，由于脊柱过度前突，跟腱挛缩。

• 肌肉假性肥大：腓肠肌、舌肌等，由于肌纤维变性坏死，被纤维结缔组织取代。

• 翼状肩胛―前锯肌和斜方肌无力, 不能固定肩胛内缘，肩胛游离,双臂前推时尤明显。

• Gower征：DMD的特有，腹肌和髂腰肌无力，仰卧起须先俯卧位，用双手臂攀附身体直立。

• 智力障碍：见于DMD。

• 其他受累系统：关节挛缩，脊柱侧突，扩张性心肌病。 

 

 

假肥大型肌营养不良临床表现

 

 

假肥大型肌营养不良分类特点

 

 

假肥大型肌营养不良诊断

 

• 有家族史： XLR 遗传

• 典型的临床表现

• 血清肌酶显著升高：CK, LDH, AST, ALT

• 肌肉MRI：受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生

• 肌电图：肌源性损害（轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅降低，最大用力收缩时电位密集的病理干扰相）

• 肌肉活检：典型的肌营养不良特征（肌纤维大小不等，肌纤维变性、坏死和吞噬现象；肌纤维肥大、增生和分裂，可有核内移纤维；肌纤维间隙增宽，大量脂肪组织和纤维结缔组织增生）；Dystrophin 抗体免疫组织化学染色：肌纤维膜不着色（DMD）/部分着色（BMD）

• 基因检查：PCR or point mutation screening，外显子缺失、重复、微小突变或点突变

 

假肥大型肌营养不良心肌损害机制

 

• Dystrophin是肌纤维膜细胞骨架的成分，使肌细胞膜和细胞外基底层之间相连，构成肌纤维收缩和松弛时肌膜保持机械性稳定的结构基础。

• Dystrophin 在骨骼肌和心肌均有表达。

• 同骨骼肌Dystrophin 的缺失一样，心肌Dystrophin 的缺失，使心肌纤维化和脂肪浸润，尤其以左心室壁明显。

 

假肥大型肌营养不良心肌损害机制

 

 

假肥大型肌营养不良ECG表现

 

 

假肥大型肌营养不良UCG表现

 

• 二尖瓣和（或）三尖瓣关闭不全

• 肺动脉瓣关闭不全

• 左心房和（或）左心室增大

• 左心室射血分数明显降低

建议未发生心脏损害时，10岁以前每2年行超声心动图检查，10岁以后每年行超声心动图检查。

 

假肥大型肌营养不良CMR表现

 

 

假肥大型肌营养不良病理表现

 

心肌纤维化和脂肪浸润，尤其以左心室壁明显

 

假肥大型肌营养不良治疗

 

• 无特异性治疗 

• 小剂量强的松可能使疾病发展暂时减慢或增强肌力（0.75mg/kg/天）

• 呼吸支持，理疗、外科矫形、纠正挛缩，心理治疗

• 有希望的治疗

        成肌细胞移植治疗

        基因治疗

        病毒载体基因治疗

        干细胞治疗

 

 

肢带型肌营养不良

（LGMD）

 

 

 

 

 

 

 

肢带型肌营养不良

 

• 发病率：1/14 500 —1/123 000

• 分类：

        LGMD 1（ 1A-1F）：常染色体显性遗传

        LGMD 2（ 2A-2I ）：常染色体隐性遗传

 

肢带型肌营养不良发病机制

 

• LGMD 主要与一大组肌膜蛋白和近膜蛋白的缺陷有关

• LGMD 2D、2E、2C、2F的缺陷蛋白分别为α、β、γ、δ-肌聚糖（sarcoglycan）

• LGMD 2A 和2B 的缺陷蛋白分别为calpain 3 和dysferlin

• LGMD 1A、1B、1C 的缺陷蛋白分别为myotilin、lamininα 2和caveolin 3

 

 

肢带型肌营养不良临床表现

 

• 一组临床表现和遗传特点不同的异质性肌病

• 儿童、青春期或成年时起病

• 为骨盆带肌和肩胛带肌的肌肉萎缩无力

• 腓肠肌肥大

• 部分患者心脏受累

 

 

PMD心脏病变治疗

 

 

 

 

 

 

 

PMD心脏病变

 

 

PMD心脏病变处理

 

• 通过超声心动图和心电图进行诊断，看是否存在心脏问题

• 在对心脏进行检查和治疗的同时，进行肺功能的评估和治疗

• 根据不同患病类型定期检查心脏

• 在做任何手术前要检查心脏

• 当心脏射血分数下降时用ACEI/ARB 和β-R 阻断剂进行治疗

• 必要时进行心脏移植手术或安装心脏起搏器

   

PMD心脏病变药物治疗

 

1. ACEI和ARB

推荐所有PMD伴射血分数下降的患者使用ACEI 或ARB（I；B）。

PMD病史≥10年的男孩，在出现射血分数下降前可考虑使用ACEI或 ARB（IIb；B）。

2. β肾上腺素能受体阻断剂

推荐任何PMD伴射血分数下降的患者使用β肾上腺素能受体阻断剂（I；B）。

若无其他指征（如心律失常），目前不推荐在无射血分数下降的情况下使用β肾上腺素能受体阻断剂来延缓或预防扩张型心肌病（III；C）。

3. 盐皮质激素拮抗剂

DMD/BMD伴收缩功能障碍患者，考虑使用醛固酮受体拮抗剂是合理的（IIa；C）。

DMD/BMD伴收缩功能保留患者，特别是有心肌纤维化证据（如CMR的延迟强化）的患者,可以考虑使用醛固酮受体拮抗剂（IIb；C）。

4. 糖皮质激素

DMD患者可考虑使用糖皮质激素来延缓心脏病变的进展（IIb；B）。

其他PMD（包括BMD）患者使用糖皮质激素应视非心脏指征而定（I；C）。

5. 利尿剂

PMD伴心室功能障碍相关体液潴留的患者，应予利尿剂治疗（I；C）。

6. 抗栓药

• 心室收缩功能正常伴房颤或房扑的PMD儿童，可考虑血栓预防，根据患者血栓风险来确定治疗（IIb；C）。

• 既往有心律失常病史、心脏受累通常表现为心律失常的PMD患者，不推荐抗凝或抗血小板治疗（III；C）。

7. 抗心律失常药物

除了I，II或IV类抗心律失常药物可能增加外周肌肉无力的警告外，PMD患者使用抗心律失常药与没有PMD的患者相同。应根据每个患者的特殊临床情况进行治疗决策，考虑是否存在传导异常或心肌功能障碍。

 

PMD心脏病变其他治疗

 

1. ICD

在部分PMD患者，特别是心律失常可能是主要特征的PMD（DMD，BMD，EDMD，DM1，LGMD1B）患者，考虑ICD是合理的，应进行周密的讨论和决策，个体化考虑（IIa；C）

2. 终末期心衰

• 对于符合条件的PMD合并终末期心衰患者，可考虑长期机械循环支持（MCS）作为心脏移植的桥接或作为终末治疗（IIb；C）

• 对于符合条件的PMD、接受了适当治疗仍为终末期心衰的患者，可考虑心脏移植（IIb；C）

• 对于符合条件的PMD、接受了最佳管理仍为D期心衰的患者，可考虑家中胃肠外应用正性肌力药物作为症状控制的姑息治疗（IIb；C）

 

 

病例分析

 

 

 

 

 

 

 

• 儿童期发病

• 临床表现：近端肌肉无力，腓肠肌假性肥大

• 血清肌酶：升高

• 肌电图: 肌源性损害

• 肌肉活检：符合肌营养不良特征

  进行性肌营养不良 诊断成立！

BMD?     LGMD?

病例分析—家系谱

 

 

病例分析—组织活检

 

肌活检单克隆抗体免疫组化染色：

• 抗肌萎缩蛋白（dystrophin）-N,-C,-R 表达正常

• 抗肌聚糖蛋白（sarcoglycan）-α、-β、-γ、-δ表达正常

• 抗-dysferlin蛋白表达减弱

 

 

• 进行性肌营养不良致心脏损害诊断明确

• 根据肌活检免疫组化结果，考虑为 LGMD2B

• 进一步需要完善的检查：心肌活检，基因检查

• 治疗：改善心脏功能

 

作 者 简 介 ：

 

 

 

马慧元

阜外医院心力衰竭中心进修医生

甘肃省人民医院干部病房心内科

 

 

医学硕士，心血管内科主治医师。2003年毕业于兰州医学院临床医学系， 同年就职于甘肃省人民医院干部病房心内科。2009年获兰州大学临床医学硕士学位。目前正在阜外医院心力衰竭中心进行专科进修骨干培训。