2018年3月16日至3月18日，2018中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在北京国际会议中心召开。在3月16日的中亚心力衰竭论坛上，来自南方医科大学南方医院心内科的许顶立教授结合刚刚在《中华心力衰竭和心肌病杂志》上发表的“心力衰竭容量管理中国专家建议”，做了题为“心力衰竭患者的容量评估和处理”的精彩报告。
首先，许教授指出，水钠潴留是心力衰竭患者出现症状的主要原因，心力衰竭患者常伴有水钠潴留，左心衰竭主要表现为肺循环淤血，右心衰竭主要表现为体循环淤血。
利尿治疗是有症状心力衰竭治疗的第一步，是心力衰竭治疗中必不可少的组成部分。容量管理，即合理使用利尿剂，是急、慢性心力衰竭治疗中的关键缓解，也是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素。利尿剂剂量不足或出现利尿剂抵抗常常会导致患者病情得不到缓解甚至加重病情，相反，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致患者血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱等不良反应。
因此，对心力衰竭患者进行容量状态的评估，用以指导临床利尿剂的使用显得尤为重要。
其次，根据最新发表的、由中国医师协会心力衰竭专业委员会制定的“心力衰竭容量管理中国专家建议”，许教授详细介绍了心力衰竭患者完整的容量管理流程，具体包括以下四个步骤：
主要分为以下3步：
第1步：根据症状、体征初步判断容量状态，包括详细采集左心衰竭和右心衰竭相关的肺淤血和体循环淤血等临床症状，并进行针对性的体格检查。
第2步：根据检查和化验辅助判断容量状态，包括胸片、血液浓缩指标（如：红细胞比积）、肾脏功能指标和利钠肽指标等，其中，许教授指出，急性心力衰竭患者治疗后NT-proBNP水平下降达30%是一个合理的治疗目标。
第3步：行有创血流动力学监测或其他检查再评估：包括测定中心静脉压（CVP）、Swan-Ganz漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）、超声无创评估下腔静脉和肺部容量、生物电阻抗矢量分析法及肺动脉动力学监测等。
急性失代偿性心力衰竭患者的主要治疗目标为有效纠正容量超负荷。是将患者目前的体重和干体重做比较，将其差值作为减容目标。慢性心力衰竭患者的容量控制目标为维持最佳容量状态，避免急性失代偿发作。保持最低利尿剂剂量或最终能停用利尿剂的患者预后较好。
包括限盐、限制液体摄入、使用泮利尿剂（口服或静脉）、口服噻嗪类利尿剂、口服醛固酮受体拮抗剂、口服血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）、口服芪苈强心胶囊、静脉应用重组人利钠肽（新活素）以及超滤或血液透析等非药物治疗措施。
许教授强调，在临床实践中，可以联合应用多种有利尿作用、在消除水钠潴留方面有协同互补作用的药物，如：静脉或口服泮利尿剂、口服托伐普坦及静脉应用新活素三者联合。此外，许教授指出，对于无痛风或严重高尿酸血症患者，首选泮利尿剂+醛固酮受体拮抗剂+噻嗪类利尿剂；在此基础上，对于非低钠血症患者，可加用芪苈强心胶囊，而对于低钠血症患者，则加用托伐普坦；若利尿效果仍不佳，可再加用新活素治疗。
对于有痛风或严重高尿酸血症患者，首选泮利尿剂+醛固酮受体拮抗剂，对于非低钠血症患者，联用芪苈强心胶囊，而对于低钠血症患者，则联用托伐普坦；若利尿效果仍不佳，可加用新活素治疗。
对于急性心力衰竭患者，应首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。
对于慢性心力衰竭患者，应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用,逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定）后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持“干体质量”。
最后，许教授总结，利尿剂是心力衰竭救治措施的重要药物之一，目前不少新型利尿剂已应用于临床。容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍是大挑战。积极探索心力衰竭患者容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法来指导利尿剂的临床应用，应该引起临床医生的高度重视。
