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【2018CHC】黄洁教授:心脏移植的术前和术后管理

点击量:   时间:2018-08-06 18:00

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一、终末期心力衰竭治疗和移植现状
 

心脏移植是终末期心力衰竭最主要最有效的治疗方式之一。国际心肺移植协会数据显示全球心脏移植数量约4000例/年。中国2010-2017年心脏移植例数逐年增长,2017年我国心脏移植例数已达446例,该年移植例数10例及以上的医院有13个。

 

1. 心肌病是全球成人心脏移植的主要病因

 

不同病因心脏移植术后生存率存在差别。成人心脏移植各种病因的Kaplan-Meier 生存曲线:

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除心肌病与先天性心脏病外,所有配对比较均显着,p<0.0001

 

2. 紧急心脏移植院内死亡率是择期移植的两倍,但存活出院后,中长期生存率无明显差异。

 

由于供体因素的限制,接受急诊心脏移植患者,平均等待供体时间需要5天左右,等待期间可先行应用机械循环辅助装置,待患者病情得到一定程度的控制,供体匹配成功后,再行接受心脏移植,这一过程称为机械循环辅助过渡。

 

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与ECMO的所有成对比较在p<0.05时是显著的;没有其他成对比较在p<0.05时是显著的。

二、终末期心力衰竭评估和移植术前筛选
 

 

1. 心脏移植适应症

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2. 心脏移植候选者筛选流程

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3. 终末期心力衰竭评估

使用CPET试验参数(峰值氧耗量(PeakVO2))评估心力衰竭患者预后。

CPET参数与传统心功能参数的比较:

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三、心脏移植禁忌症及影响生存的危险因素
 

1. 心脏移植受者的绝对禁忌症

  • 存在系统性疾病,预计生存期<2年,如5年内活动的/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤(白血病,PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤)

  • 频繁机会性感染的AIDS

  • 系统性红斑狼疮,累及多系统活动性淀粉样变性

  • 不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭

  • 严重阻塞性肺疾病(FEV1<1L/min)

  • 固定的肺动脉高压

   肺动脉收缩压>60mmHg

   平均跨肺动脉压力梯度>15mmHg

   肺血管阻力>6 Wood单位

 

2. 心脏移植受者的相对禁忌症

 

  • 年龄>72岁

  • 活动性感染(VAD导致的器械相关性感染除外)

  • 活动性消化性溃疡

  • 严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病,糖尿病神经病变/视网膜病变)

  • 严重外周血管/中枢血管疾病,不能介入/手术治疗的外周血管疾病

  • 有症状的颈动脉狭窄。踝臂指数<0.7。未矫正的腹主动脉瘤>6cm

  • 病理性肥胖(体重指数>35kg/m2)或者恶液质(体重指数<18kg/ m2)

  • 肌酐>2.5mg/dl,或者肌酐清除率<25ml/min*(心肾联合移植)

  • 胆红素>2.5mg/dl,血清转氨酶增高三倍以上,未使用华法令时INR>1.5

  • 严重肺功能不全,FEV1<正常值的40%

  • 6-8周内肺梗死

  • 难以控制的高血压

  • 不可逆的神经或者神经肌肉疾病

  • 活动性精神疾病/ 社会心理的不利因素

  • 6个月内药物,烟草,或者酒精滥用史

  • 100天内肝素诱导的血小板减少史

 

3. 影响生存的危险因素

(1)  成人心脏移植影响一年生存的危险因素

受体:年龄;身高;体重;移植前血肌酐;移植前胆红素;肺动脉收缩压

供体:年龄;缺血时间

医疗中心:年心脏移植例数

 

(2)  成人心脏移植影响十年生存的危险因素

受体:年龄;体重;BMI;移植前血肌酐;移植前胆红素

供体:年龄;缺血时间

医疗中心:年心脏移植例数

四、心脏移植免疫抑制及术后并发症管理
 

 

1. 免疫抑制剂的应用情况

根据国际心肺移植协会(International Society forHeart and Lung Transplantation,ISHLT)的统计数据,2016年6月至2009年1月成人心脏移植受者应用免疫诱导治疗者占52.6%,白细胞介素2受体拮抗剂、多克隆ALG / ATG分别占29.9%、21.8%。与欧洲相比,北美地区成人心脏移植受者应用免疫诱导治疗者更多(52.8%比34.4%)。北美地区白细胞介素2受体拮抗剂、多克隆ALG / ATG分别占29.1%、22.4%,欧洲为25.0%、9.5%。

 

统计显示,应用不同类型免疫抑制剂患者的生存率无显著差异:

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在2009年-2016年间,心脏移植术后1年内使用麦考酚吗乙酯(Mycophenolate mofetil,MMF)/麦考酚酸(mycophenolic acid,MPA)、他克莫司(tacrolimus,FK560)、强的松(prednisone)的患者分别为90.1%、88.2%、79.6%。

 

近年心脏移植术后1年内使用免疫抑制剂的种类及比例如下:

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ISHLT的统计数据显示,2004年至2014年心脏移植术后出院后一年内发生需要治疗的免疫排斥反应呈下降趋势,1994至2015年间,5年内免于因免疫排斥反应住院的心脏移植患者呈上升趋势。

 

另外,应用免疫抑制剂时,应注意感染及其他不良反应。

 

2. 成人心脏移植术后并发症

 

心脏移植术后1年、5年、10年各种疾病的累计发病率:

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主要致死原因的相对发生率:

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主要致死原因的累积发生率:

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总结
 

1. 我国心脏移植单中心长期生存率令人满意,而我国心脏受者和捐献者均缺乏,有待提高的空间巨大。

2. 我国心内科医生了解心脏移植的存活率,把握心脏移植的适应症及禁忌症是扩大受者来源的关键。

3. 心脏移植受者长期存活率的提高与受者移植时机和医务人员治疗和管理经验的不断积累密切相关。

 



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