韩森
北京大学肿瘤医院
◆ 患者：马**，女性，32岁
◆ 主诉：体检发现右侧乳腺肿物3月。
◆ 简要病史：
2013.3 发现右侧乳腺肿物。
2013-6-7 确诊右侧乳腺浸润性导管癌IIIA期（cT3N1M0）同侧腋窝淋巴结转移，ER（+），PR（+），Her-2（-）。
2013-6-28 CEF方案新辅助化疗4周期，具体为：环磷酰胺600mg/m21.0g d1，表柔比星100mg/m2 160mg d1，氟尿嘧啶600mg/m2 1.0g d1；Q21d。
4周期后评效：部分缓解（PR）。
2013-10-22
右乳癌改良根治术。
术后病理为：右乳浸润性导管癌ypT1cN3M0
术后辅助化疗：紫杉醇×4周期。
术后辅助放疗: 右侧胸壁+锁骨上区： 50Gy/30f。
术后辅助内分泌治疗：诺雷德+瑞宁得。
2015-3-11（放化疗结束15个月）
患者出现胸闷、憋气、不能平卧。
心电图提示窦性心律，胸导联V1-V6 T波倒置。
化验心肌酶（-），BNP：大于2000pg/ml。
和之前心电图对比，V1-6导联T波倒置
2015-3-13心脏超声：LVEF：30-38%，
左室后壁厚度：1.3cm，室间隔：0.8cm，
E/E’：21.6，PASP：18.9mmHg，
弥漫室壁运动减弱，左房前后径：3.0cm，
左房上下径：4.3cm，左房横径：3.7cm，
少量心包积液（0.24cm）
患者心力衰竭诊断明确，考虑与化疗药物有关。给予利尿剂、硝酸酯类、ACEI、地高辛及营养心肌等治疗后，症状逐渐好转。
2015-3-24心脏增强MRI：左心室明显扩张，左心室收缩功能弥漫减退，左心室心肌壁增厚率减低。
文献回顾：
经过心内科积极治疗，2016年复查心脏超声：左房前后径：30mm，左室舒张末径：45mm
射血分数恢复正常（76%）。
坚持口服地高辛，曲美他嗪，蒙诺及螺内酯治疗。
2016年8月发现左侧锁骨上淋巴结肿大，当时考虑乳腺癌转移可能。
2016-9-1行左侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理为：恶性肿瘤，符合非霍奇金淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。
完善分期检查，诊断为：非霍奇金淋巴瘤II期A ，弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及双颈部、左锁骨区、甲状腺左叶后方及上纵隔淋巴结。
抗肿瘤治疗前评估1,2：
心功能评估。
心脏毒性风险评估。
参考文献：.
1、HerrmannJ, et al. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-oncology. Mayo ClinProc 2014;89:1287 – 1306.
2、ChowEJ, et al. Individual prediction of heart failure among childhood cancer survivors. J Clin Oncol2015；33:394 –402.
化疗前心功能评估
化疗前心脏评估
（T波倒置）
经典的CHOP方案
CHOP方案的调整：避免使用蒽环类药物
2016-10-11开始R-COEP方案化疗8周期。
具体：
利妥昔单抗：375mg/m20.60g d1，
环磷酰胺：750mg/m2 1.20g d2，
长春地辛：3mg/m2 4mg d2，
依托泊苷：60mg/m2 0.10g d2-4，
泼尼松：100mg d2-6；Q21d。
2周期PET/CT评效PR，4、6、8周期PET/CT评效完全缓解（CR）。
不良反应：化疗后骨髓抑制IV度（白细胞减少）。
化疗期间心脏评估
1、青年女性，乳腺癌放化疗后出现心力衰竭。
2、经抗心衰治疗，心脏毒性可逆。
3、第二原发肿瘤（淋巴瘤）。
4、再次化疗未再发生心脏毒性。
注意肿瘤治疗相关的心脏毒性。
既往有药物导致心衰的患者，抗肿瘤治疗方案的选择需充分权衡利弊。
警惕第二原发恶性肿瘤。
注意患者的随访。
