【病例分享】赵连山教授：感染性心内膜炎一例

 

以下是来自北京水利医院的赵连山教授带来精彩病例《感染性心内膜炎一例》，病例中患者为70岁男性，入院前20天出现发热，伴喘息，超声提示主动脉瓣可疑低回声，给予治疗体温将至正常，但喘憋无缓解...

 

赵连山

北京水利医院

 

 

 

病例摘要

 

 

◆ 患者司xx，男性，70岁

◆ 入院前20天出现发热，体温最高38℃，伴喘息，平卧困难，当地医院超声提示主动脉瓣可疑低回声，NT-proBNP 2420 pg/ml,予青霉素抗感染及利尿治疗，体温降至正常，但喘憋无缓解

◆ 入院前15天就诊于阜外医院，经超声心动提示：LA40mm，LV50mm，EF53%，主动脉瓣低回声，赘生物可能，主动脉瓣轻中度狭窄伴少量反流，肺动脉高压

◆ NT-proBNP 4405 pg/ml

◆ 血培养：解没食子酸链球菌解没食子酸亚种 对青霉素、万古霉素敏感

◆ 给予青霉素加阿米卡星治疗，胸闷、喘息明显缓解。

◆ 既往体健，5周前曾拔牙治疗

◆ 查体：T36℃，BP120/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，HR90bpm，律齐，主动脉瓣听诊区闻及舒张期叹气样杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿，全身皮肤粘膜未见瘀点瘀斑

◆ 辅助检查：

WBC  9.1×10^9/L  HGB 89g/l  PLT 265×10^9/L

ALB  34.8g/l    Cr 66mmol/l  K 3.92mmol/l

ESR  98mm

CRP  97

Po2  167mmHg   Pco2mmHg 32  LAC1.3

NT-proBNP4330 pg/ml

 

 

 

辅助检查

 

 

• 心电图

 

• 超声心动

• 血培养

 

 

 

改良Duke标准

 

 

确诊

• 符合2条主要标准

• 符合1条主要标准和3条次要标准

• 符合5条次要标准

疑似诊断

• 符合1条主要标准和1条次要标准

• 符合3条次要标准

 

感染性心内膜炎的微生物分布： G+ 占80%以上

 

 

 

入院诊断

 

 

• 感染性心内膜炎

      主动脉瓣赘生物

      主动脉瓣轻中度狭窄

      主动脉瓣中度关闭不全

      心脏扩大

      肺动脉高压

      心功能II级

• 贫血

 

 

 

治疗

 

 

培哚普利

比索洛尔

托拉塞米

氯化钾缓释片

青霉素   640万单位   静点  Q6h

依替米星

拟连续抗生素使用6周后外科手术治疗

 

• 入院第8日，再次出现发热，体温37.7℃，伴气短。

• PE:BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿罗音，HR88bpm，杂音同前

• 再次复查血培养

• NT-proBNP 5820 pg/ml

• ESR  98mm

• WBC 11.9×10^9/L    PLT 247×10^9/L

• Cr  113mmol/l

• PCT  <0.5

抗生素无效？发生脓肿？存在其他部位感染？或者药物热？

 

 

 

辅助检查

 

 

 

 

 

抗菌药物临床应用指导原则

 

 

（2015 年版）

• 自身瓣膜心内膜炎（NVE）

• 疗程宜充足，一般4-6周

 

 

 

治疗

 

 

• 停用青霉素及依替米星

• 改为替考拉宁（肾功能）0.4  Qd

• 加哌拉西林他唑巴坦

• 加用硝酸异山梨酯泵入

• 加强利尿治疗

之后患者体温恢复正常，未超过37.2℃，但仍有气短，食欲差，尿量偏少，

 

加用小剂量多巴胺泵入扩张肾动脉

 

入院第14天，仍有气短

• NT-proBNP 7259 pg/ml

• Cr  133 mmol/l   ALB  31.4g/l

• HGB  98g/l     PLT  213×10^9/L

• 加用白蛋白静点及新活素泵入治疗，患者尿量逐渐增加，气短有所减轻，NT-proBNP逐渐降至4961pg/ml

 

入院20天，患者无胸闷、喘息，但间断咯血痰

• PE: T37.1℃   BP102/50mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，散在湿罗音，HR92bpm，杂音同前

• APTT 34  D-Dimer  3.56

• 心梗三项  正常

• NT-proBNP 7505pg/ml

• HGB 85g/L   PLT  21×10^9/L 

• PCT<0.5Cr 144mmol/l

 

 

 

辅助检查

 

 

 

 

 

治疗

 

 

• PLT减低

感染加重？

药物作用？

停用替考拉宁、输注血小板2个治疗量

 

• 咯血

感染？

血小板减低？

肺水肿？

加强利尿、扩血管，多巴胺、新活素、硝酸异山梨酯等持续泵入

 

• 血培养的敏感抗生素治疗6周，

• 感染未能得到满意控制

• 除主动脉瓣外二尖瓣同时发现赘生物

• 出现抗生素相关副作用

• 心功能不全进行性加重

• 求助心外科，紧急手术治疗

 

 

 

手术指征

 

 

 

 

 

辅助检查

 

 

 

 

 

手术病理

 

 

 

 

 

解没食子酸链球菌

 

 

◆ 解没食子酸链球菌( streptococcus gallolyticus) 牛链球菌属D族链球菌，早年研究主要针对其生物学分类的争议，近几年来对其所引起的临床感染案例及感染途径研究在不断增加和深入。

◆ 在临床上是机会感染致病菌，不同的亚种可引起不同感染性疾病，包括菌血症、感染性心内膜炎、结肠/直肠癌腹膜炎、尿路感染等。

◆ 近期研究表明，24% 的链球菌感染性心内膜炎都是由解没食子酸链球菌解没食子酸亚种引起

 

 

 

关于糖肽类抗生素

 

 

 

 

 

 

 

选药基本原则

 

 

感染性心内膜炎的选药基本原则：杀菌剂、大剂量、长疗程

• IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌²

• IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素¹

• 理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透³

• IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗G+菌血流感染/IE的药物应有良好的安全性²

1.黄美容,等,中华儿科杂志.2012;50(6):474-479.  

2.BassettiM,etal. Minerva Anestesiol. 2011 Aug;77(8):821-827.

3.《中华内科杂志》编辑部.中华内科杂志.2008;47(10):858-859.

 

 

 

IE预防

 

 

 

 

 

小  结

 

 

• 高危的治疗操作应遵循指南预防性使用抗生素减低IE风险

• 影像学和血培养为IE诊断提供重要帮助

• 合理选择抗生素至关重要

• IE治疗需要多学科团队合作