赵雪梅
中国医学科学院阜外医院
病例一
化疗致QT间期延长一例
➤ 患者：李XX 女性 31岁 1.68m 50kg
➤ 主诉：间断心悸7年，化疗期间再发2天，于2017年6月23日收入院
➤ Holter：
平均心率58bpm，最慢心率36，最快心率122bpm，无大于2s停搏
频发单形性室早（7785个，占比9.5%，部分呈二联律、部分三连律、部分成对）
➤ ECG：
室早二联律（右室流出道起源），QTc间期456 ms
➤ 心脏超声：
LA 33mm、LV 51mm、LVEF 59%
➤ 结论：
未见明显异常
➤ 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能：（－）；
➤ 电解质：
k4.4mmol/l,Na139mmol/L
➤ NT-proBNP：
1246pg/ml（<300）;
➤ 心肌酶：
CK、CK-MB、TnI均（－）
➤ ECG：
窦性心动过缓、窦性停博（R-R间歇2.2s）、频发多形性室早、QT间期延长（QTc:572）
➤ 既往史、婚育史、家族史
既往史：无殊
个人史：青霉素、普萘生过敏
家族史：无殊
余无殊
T: 36.2 ℃
P: 47 次/分
R: 20 次/分
BP: 98/61mmHg（多巴胺200ug/min）
神志清晰，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心率47次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢不肿
➤ 心律失常
窦性心动过缓
窦性停博
偶发房性期前收缩
频发性室性期前收缩
阵发性室性心动过速
QT间期延长
➤ 非霍奇金淋巴瘤
1程化疗后
➤ 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能：（－）；
➤ 电解质：
k 4.2mmol/l，Na142mmol/L
➤ NT-proBNP：
46.2pg/ml（<300）,BNP93.3pg/ml（0-100）
➤ 心肌酶：
CK、CK-MB、TnI、hsTnI均（－）
➤ ECG：
窦性心动过缓、QT间期延长（QTc576 ms）
➤ 心脏超声：
LA 31mm
LV 52mm
LVEF55%
➤ 结论：左室轻大
➤ 定义：由药物、心脏疾病或者代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴Tdp发作的临床综合征
➤ 不论性别，QTc>500ms或 QT>60ms为异常
QT间期延长的危险因素
抗肿瘤药物与QT间期延长的相关性
病例二
化疗致心功能异常一例
➤ 患者：李XX 女性 27岁 1.63m 58kg
➤ 主诉：化疗9月余，发现射血分数降低5月
➤ 既往史、婚育史、家族史
既往史：无殊
个人史：无殊
家族史：无殊
余无殊
T: 36.8 ℃
P: 78 次/分
R: 20 次/分
BP: 128/82mmHg
神志清晰，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心率78次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢不肿
➤ 心肌病原因待查
扩张型心肌病可能
心功能II级（NYHA）
➤ 急性淋巴细胞白血病
5程化疗后
达沙替尼治疗中
➤ 针对EF值给予不同处理方案
LVEF降低>10%，但绝对值>50%的患者，密切监测LVEF
LVEF降低>10%，但绝对值<50%的患者,给予ACEI(或ARB)联合β受体阻滞剂治疗，以延缓心功能不全进展或心衰症状的出现
推荐所有心功能不全的病人，无论是否存在临床症状，都应使用 ACEI(或 ARB)联合β受体阻滞剂治疗
肿瘤治疗相关心肌损伤的机制仍未完全明了，主要有以下几种学说：
自由基损伤学说
药物毒性产物的形成
对Neuregulin/ErbB途径的影响
钙超载及能量代谢能量
抑制核苷酸、蛋白质的形成
呼吸链蛋白的改变
线粒体细胞色素C释放增加
蒽环类药物无绝对的安全剂量，第一次化疗可出现心脏毒性表现
化疗前充分评估，纠正相关危险因素，如危险因素较多，尽量换用心脏毒性小的化疗方案
发生心脏毒性事件后，及时请肿瘤心脏病相关专业医师会诊
