患者男性，71岁，主诉因胸闷伴喘憋半小时于2016-2-27 23:09来诊。
患者晚饭后散步出现突发的胸闷，伴喘憋、呼吸困难，大汗淋漓，恶心呕吐来诊。
既往高血压病史20余年，长期口服降压药（美托洛尔、 海捷亚）治疗，血压控制良好，否认冠心病、糖尿病史，1月前体检心彩超未见异常。心电图：窦性心律。
➤ BP142/85mmHg， P135次/分，R38次/分， SP0255%
➤ 急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。
ECG:房扑，完左
患者突然出现烦躁、血压下降，随即意识不清、颜面及口唇青紫、大汗、四肢厥冷，心率减慢。
立即给予经口气管插管，多巴胺升压，有创呼吸机辅助通气，1分钟后患者血压上升，BP90/50mmHg，P 136次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。
lA:39 LV:58 EF:39%
冠心病
急性冠脉综合征
非ST段抬高性心肌梗死
心功能 Ⅲ级 （killip）
急性左心衰
阵发性房扑
急性Ⅱ型呼吸衰竭。
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
急性肾损伤
高血压病3级 极高危
有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 96%，潮气量500ml,PEEP6.0，频率12次/分，压力支持12cmH2O。
速尿 40mg静推
镇静镇痛治疗
抗血小板抗凝: 阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入、低分子肝素皮下注射
抗缺血：暂缓
碳酸氢钠100ml静点
患者神志转清
BP112/70mmHg， P95次/分，R28次/分， SP02 90%（FiO2 60%）
双肺闻及湿罗音较前减少，心率95次/分
尿量800ml
抗栓治疗、他汀稳定斑块、硝酸甘油泵入抗缺血、ACEI暂缓
除常规治疗外加用新活素： 1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持
拔出气管插管，静卧无明显呼吸困难
BP127/85mmHg， P75次/分，R18次/分， SP02 95%，Fi O2 30%
双肺底少许湿罗音.心率75次/分
尿量2000ml /24小时
4天后病情平稳转入普通病房
lA:45 LV:59 EF:41%
后续治疗：在普通病房继续抗血小板抗凝，抗缺血 稳定斑块治疗；
患者及家属拒绝介入治疗；一周后病情好转出院。
急性冠脉综合征：关于uA／NSTEMI诊断和危险分层的建议：
临床表现：缺血引起的肺水肿，低血压，新出现的完左，房扑（心动过速），心肌损伤标记物升高
高危
ACS合并急性左心衰定义：一组多种病因引起的急性临床综合征由于心脏结构/功能异常导致急性呼吸困难、下肢水肿、肺部啰音伴有血浆利钠肽的显著升高，常常危及生命，需要立即进行医疗干预。
通常uA／NASTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：
(1)uA／NASTEMl患者伴明显血液动力学不稳定；
(2)尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现
(3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常
(4)心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检杳显示左心功能障碍，左室射血分数(LvEF)<35％
(5)做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。
急性心力衰竭(急性心衰综合征)：
已成为＞65岁患者住院的主要原因，其15-20%为新发心衰
改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后
主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（Ⅰ类B级），包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。
机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。包括无创呼吸机辅助通气（Ⅱ a类，B级）或气道插管和人工机械通气。
血液净化治疗：适应证（Ⅱ a类，B级）为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜ 110mmol/L）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有意，但并非常规手段。（UNLOAD研究）
心室机械辅助装置（Ⅱ a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
1、强调在急性心衰患者中早期筛选ACS患者紧迫性，牢记ACS的诊断、危险分层及早期再灌注指证
2、重视低氧患者早期呼吸机辅助治疗，治疗模式个体化
3、重视肾功能检测，适量利尿剂是防止心肾综合征的重要环节
4、急性心衰的急性期治疗，纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状
5、稳定期治疗，病因及诱因的治疗—避免复发
6、出院前及长期治疗，逆转心脏和血管的重构—改善远期预后
7、所有患者必须查脑利钠肽
➤ 急性心衰的排除标准：BNP<100 pg/ml NT-proBNP<300pg/ml
8、根据血液动力学特点决定早期药物的选择
➤ 利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药，尽早静脉使用襻利尿剂
➤ 血管扩张剂：压力或容量负荷过重
➤ 正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量
