病例资料
患者***，女性，40岁；
➤ 主诉：反复乏力、发作性人事不省2年，加剧2天。
➤ 既往：慢性胃炎病史，平素有胃肠功能紊乱。近2日有腹泻病史。
➤ 查体：HR:100次/分，BP：84/60mmHg，双肺可及少量湿性罗音，心律尚齐，偶可及早搏，胸骨左缘第3-4肋间可及4/6级收缩期杂音，可向心尖部传导，双下肢无水肿。
主述特点
1：平素体质差，经常有头晕、乏力不适。
2：常有人事不省伴跌倒发作，多于活动后、腹泻后、洗热水澡时出现，持续约1分钟左右神志恢复，发作后血压低、心率快。
3：晕厥前偶有胸闷、心悸等先兆。
发作后心电图
窦性心动过速，I度房室传导阻滞
异常Q波（下壁）前壁R波递增不良
平素心电图
窦性心律， I度房室传导阻滞
异常Q波（下壁）前壁R波递增不良
心脏彩超
主动脉根部：30
左室舒张末：40
左室收缩末：26
左房：34
室间隔：17
左室后壁：16
E：79，A：109
EF：64%
E/E’：26
动态心电图
全程窦性，平均心率83次/分，最快心率97次/分，最慢心率73次/分，未见1.5S以上长RR；
房性早搏5次；
无室性早搏；
未见ST-T改变；
HRV降低；
SPECT/CT
静息门控心肌灌注显像：左室心肌未见明显缺血性改变。
诊 断
➤ 晕厥待查：
肥厚型心肌病？
阿斯？
迷走神经性反射？
➤ 心肌肥厚待查：
肥厚型心肌病？
高血压性心脏病？
限制性心肌病？
心肌淀粉样变？
Fabry病？
治疗方案
1：卧床休息、监测血压情况
2：美托洛尔 25mg po
3：止泻、加强补液
治疗效果
乏力症状有所改善，无再发人事不省。
查体：心率有所下降，血压略有升高：90/60mmHg。
治疗：改为“美托洛尔 47.5mgqd”口服
晕厥情况
患者住院头2日卧床无晕厥，血压恢复至100-110/60-70mmHg。
2日后起身活动再次出现晕厥发作，1分钟后神志恢复，发作时测血压80/50mmHg，心率120次/分，遂加量“美托洛尔95mgqd”
血压仍维持在100-110/55-60mmHg之间，心率控制在60-80次/分。
5日后未再发作晕厥出院。
出院1周后再入院
因反复恶心、呕吐后再次出现发作性人事不省住院；
复习既往胃镜结果：胃排空延迟；
疑诊：消化系统肿瘤可能；经复查胃镜及上腹部CT检查提示：胃排空延迟，胃壁较厚，未见肿瘤表现。
晕厥情况
住院期间仍有晕厥发作，予以加用“合贝爽90mgqd”联合治疗，但晕厥仍有发作。
期间行卧立位血压监测发现，立位收缩压较卧位收缩压下降超过20mmHg。–卧位血压：110/70mmHg–立位血压：68/46mmHg。
考虑：体位性低血压晕厥可能，经加用“米多君”治疗后，未再发晕厥而出院。
讨 论
➤ 肥厚型心机病晕厥主要原因：
1：流出道梗阻
肥厚的室间隔+二尖瓣前叶前向运动
2：活动心率快—舒张期缩短—充盈不足—心排出量降低—血压下降
迷走性发射在HCM中的作用
➤ 血管迷走反射亦是在HCM中发生晕厥很重要的原因之一。
1：HCM患者左室内压力较高，引起冠脉心外膜至心内膜压差缩小，灌注下降，心肌缺血。尤其内膜下心肌缺血几乎发生在所有的肥厚型心肌病中，而此便会诱发迷走神经反射而导致血流动力学异常，继而发生晕厥。
2：左心室内压力收缩及舒张期持续增高易诱发“牵张反射”，导致不同程度、不同类型的“迷走反射”。
指 南
2014年ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南
疑 问
患者明显左室肥厚但心电图却出现低电压？
主动脉根部：30
左室舒张末：40
左室收缩末：26
左房：34
室间隔：17
左室后壁：16
E：79，A：109
EF：64%
E/E’：26
心电图
窦性心律，I度房室传导阻滞
异常Q波（下壁）前壁R波递增不良
体 征
心脏彩超
心脏MRI
1.左心房稍增大，左室后下壁心肌局限增厚
2.少量心包积液
胃 镜
慢性胃炎
食管炎
病理活检
胃体：轻度慢性非萎缩性胃炎，刚果红（-）
食管：粘膜慢性炎
免疫学指标
血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常
生化全套球蛋白正常
尿常规尿蛋白阴性
β2-微球蛋白4.2mg/l(正常值0-2)
白蛋白42.29%（46.6-62.6）
α1球蛋白4.92%（1.7-4.5）
α2球蛋白14.14%（5.9-13.5）
β球蛋白12.61%（10.9-18.9）
γ球蛋白26.05%（11.6-24.4）
血清免疫固定电泳无M蛋白带，与抗IgG、IgM、IgA和抗K、L均未形成特异性反应
血清免疫固定电泳无M蛋白带，与抗GAM和抗K、L、Kf、Lf均未形成特异性反应
游离k轻链 48.80mg/l（3.3-19.4）
游离λ轻链 52.30mg/l（5.71-26.3）
心肌淀粉样变
淀粉样变性是一组蛋白质折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的一组疾病
可以是遗传性的，也可是获得性的，沉积可以是局部的，也可是全身的，临床表现也可多样化。常见受累器官为：心、肾、肝、外周神经
化学性质分类
➤ 根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类：
免疫球蛋白轻链AL（Aκ、Aλ）导致的原发性淀粉样变性；
transthyretin(ATTR:甲状腺运载蛋白)相关的遗传性淀粉样变性；
老年性系统性淀粉样变性；
反应性（继发性）AA淀粉样变性；
β2微球蛋白（Aβ2M）导致的透析相关的淀粉样变性。
其中原发性AL淀粉样变性最常见心脏淀粉样变性，其次是ATTR型遗传性淀粉样变性和老年性系统性淀粉样变性，其余两种类型少有心脏受累。
病理生理
由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。
早期为心脏舒张功能障碍以后发展到限制性心肌病，最后发展为难治性充血性心力衰竭；
如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律失常，最常见的是传导阻滞和心房纤颤，严重时需安装临时起搏器。
肺血管淀粉样变导致肺动脉高压和肺心病。
临床表现
早期为心脏舒张功能障碍
限制性心肌病、右心衰竭的症状和体征
颈静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周水肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。
难治性心律失常
肺动脉高压和肺心病
特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢复期波形）、常伴有房颤和传导阻滞。
特征性超声心动图：心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退；合并有心肌特征性回声增强（颗粒状闪烁样表现）；此外还可有心房扩大；瓣膜增厚或反流；心包积液；晚期有充盈压增高的限制性表现。
心肌锝99m焦磷酸盐（Tc-99m-PYP）闪烁照相表现为同位素浓集阳性影像，因锝99m焦磷酸盐可以结合 到与淀粉样纤维相关的钙分子上。
MRI：心肌轧显像延迟其他：原发病的表现
心脏淀粉样变性确定诊断的依据
1、对于限制性心肌病，明显右心衰竭；
2、已知有系统性淀粉样变性而左心衰竭患者；
3、不明原因的低血压而心率固定者；
4、明显肾伤害而血压不高者；
5、确诊的淋巴浆细胞疾病者；
6、原发性骨折而伴心衰者；
7、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪烁）者，对于心脏淀粉样变性诊断的敏感性为87％，特异性达81％；
8、标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良（类似于恢复期前间壁心肌梗死波形）伴房室传导阻滞和心房纤颤者；
9、舌体宽大肥厚。
心脏淀粉样变性确定诊断的依据
1、超声心动图：心室壁和室间隔明显对称性肥 厚，左室心腔正常或 小，左室舒张功能 减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪烁），对于心脏淀粉样变性诊断的特异性达100％；
2、心电图：QRS波低电压，与心室壁增厚相结合，即可诊断心脏淀粉样变性，因为其他原因导致的左心室肥厚QRS波为高电压。
3、病理确诊： 心内膜活检是心脏淀粉样变性最直接的确诊方法。但如果在心脏以外活检发现淀粉样物质沉积，结合超声心动图特征性改变，也可诊断，无需再做心内膜活检。这些部位包括舌头、皮下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃粘膜，直肠粘膜等。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90％。
鉴别诊断
1、肥厚型心肌病
心电图：高电压、ST段压低、T波倒置
心超：常见心肌非对称性肥厚
淀粉样变心肌病误诊肥厚型心肌病比例达58.9%
2、冠心病
冠心病危险因素、家族史、CTA、CAG
心超：节段性室壁运动异常
心脏淀粉样变性的治疗
心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。
心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。
1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患者可小心应用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张剂和利尿剂。
2、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂由于负性肌力作用而慎用。地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和毒性增加，应禁用或慎用。
3、伊布利特和胺碘酮可治疗心房纤颤，对有症状的心动过缓和高度传导阻止，应安装起搏器治疗。
4、心脏淀粉样变者心脏内血栓及抗凝治疗
基础性治疗
➤ MP方案：
美法仑联合强的松,其剂量为:美法仑0. 15 mg/ (kg ·d) , 泼尼松20 mg,Tid 连续使用1周，每6 周重复1 次;或者美法仑9 mg/ m2 、泼尼松100 mg,连用4 d,每4 周1 次。开始治疗后每3 周检查白细胞和血小板,并调整美法仑的剂量,使治疗期间无显著血细胞减少。
➤ MD方案：
马法兰4mg，连续使用12天,地塞米松20mg，连续使用14天。
➤ MPC方案：
美法仑0. 15～0. 25 mg/ (kg· d) 、泼尼松1.5 mg/ (kg·d) ,每6 周用4 d (美法仑总量600 mg) 和秋水仙碱0.6 mg,2/d 。
➤ 其他治疗：
地塞米松+α干扰素，氯沙坦治疗继发性淀粉样变性伴蛋白尿
淀粉样变性预后
淀粉样变性预后差，出现心脏受累后预后更差，发生充血性心力衰竭后平均存活期为6个月；
左心室壁增厚与存活率负相关，并与心力衰竭严重程度密切相关；
右心室扩张说明心脏受累更严重，平均存活期仅4个月；
血浆BNP、NT-pro BNP、肌钙蛋白水平是心脏淀粉样变性患者预后判断的敏感标志物。
小 结
肥厚型心肌病患者不明原因晕厥需注意血管反射性晕厥可能，常规行卧立位血压监测或直立运动试验等；
心肌肥厚，呈限制性心肌改变、心电图示标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良伴房室传导阻滞和心房纤颤者、不明原因的低血压而心率固定者、超声心动图见心肌颗粒样回声增强者、伴有系统性累及的（如消化系统动力不良、舌体宽大肥厚），应考虑心肌淀粉样变可能。
