患者一般情况
病史简介
✦ 主诉：活动后胸闷气短2年，加重2月
✦ 现病史：患者于入院前2年受凉后出现活动时胸闷、气短症状，休息后可缓解，伴咳嗽、咳少量白痰，无胸痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，未予以重视。于入院前2月受凉后上述症状明显加重，轻微活动后即可出现胸闷气短，并且伴有夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，就诊于当地县医院，胸片提示“心影增大”，给予利尿对症等（具体不详）治疗后症状缓解。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，心脏超声检查示：全心扩大、左室壁弥漫性运动减低、二三尖瓣反流（轻中度）、肺动脉高压（中度），以“心力衰竭”收住我科。自发病以来，精神及饮食尚可，大小便正常。
✦ 既往史：有高血压病史2年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片20mg/日，血压控制在120～140/80～90mmHg左右。
✦ 个人史：长期生活于出生地，生活起居规律，吸烟史26年，每日20支。
✦ 婚育史：24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
✦ 家族史：无家族性遗传病史，父亲及兄弟姐姐均健康，母亲于62岁时死于胃癌。
入院体格检查
初步诊断
高血压病（3级，极高危）
心脏扩大（全心）
心律失常
完全性右束支传导阻滞
I° 度房室传导阻滞
心功能III级
入院后初步治疗
盐酸贝那普利 10mg po qd
美托洛尔 47.5mg po qd
螺内酯 20mg po qd
呋塞米注射液 20mg iv qd
左卡尼汀注射液 2.0g iv qd
入院检查
呼吸情况： 总分析时间为478.5分钟，总呼吸暂停时间 115分钟，占总分析时间24%，平均暂停时间20.3秒/次，暂停指数42.6。低通气总次数28次，阻塞型总次数340次。
SpO2情况：最高99%，最低69%，平均91%；氧减指数55.5。
结论：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
冠脉造影见：LM未见异常，LAD未见异常，远端血流TIMI 3级；LCX中段20-40%弥漫性狭窄，远端血流TIMI 3级；RCA未见异常。
结论：冠状动脉粥样硬化
CRT-D治疗
超声心动图评价CRT效果
确定诊断
1. 扩张型心肌病
心脏扩大（全心）
心律失常
完全性右束支传导阻滞
I°度房室传导阻滞
心功能III级
CRT-D植入术后
2. 高血压（3级，极高危）
- 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
出院后治疗
盐酸贝那普利 10mg qd
美托洛尔 71.25mg qd
螺内酯 20mg qd
盐酸曲美他嗪 20mg tid
改变睡姿；使用CPAP无创呼吸机
随访结果
术前：QRS宽度平均160ms降至120ms
术后4-5个月：V1、V2导联P波直立
讨论1
心脏扩大心衰的病因？
扩张型心肌病？
高血压？
讨论2
非左束支传导阻滞的CRT病例的选择？
超声心动指标对这类患者的心脏再同步化治疗术前筛选更有意义。
对于窦性心律，QRS间期≥150 ms, QRS波呈非左束支传导阻滞形态，在优化药物治疗下仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑置入CRT以改善症状、降低心力衰竭发生率和死亡率(IIa类推荐，B级证据)。
讨论3
患者是否需要植入ICD？
讨论4
左室四极电极导线CRT的优势
1.Endrj,M. et al, Heart Rhythm, 2015
2.Pappone,et al. Heart Rhythm2015;12:1250–1258
3.Zanon,F., et al. HeartRhythm2016;13:1644–1651
讨论5
评价机械性不同步
讨论6
超声心动指标对心脏再同步化治疗
术前术后的评价意义
➤ 优势
定量时间指标
经济、便宜
方便
无创、实时评价血液动力学改变
➤ 超声心动图期望的作用
病人选择（筛选）
指导导线定位
优化起搏装置的相关参数
不足
1.植入CRT-D前，优化药物治疗时间较短
2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征目前还未很好地解决
总结
患者符合CRT-D植入IIa类适应证。
左室四极导线，植入稳定性更强，对血管壁的贴靠更好，阈值更低，降低电极脱位的风险，提高植入手术的成功率。此外，左室四极系统还具有多种左室起搏向量，可根据不同患者的情况选择最佳的左室起搏部位，从而提升CRT的临床疗效。
术前超声评估、术后CRT效果评估为患者提供精准个体化的治疗
