心房颤动(AF)主要心脏负荷表现为中风和心力衰竭(HF)。从HF的角度来看，在Castle-AF（导管消融与标准常规治疗在左心室功能障碍和房颤患者中的比较）研究中，HF合并AF的患者的临床随访已经证明了节律控制的重要性：6个月时的AF负荷预示着更严重的临床结果。然而，针对不合并HF的AF患者，想证明恢复窦性心律(SR)对这部分人心功能和预后将获益，则目前缺乏证据。
一些病理生理学机制是支持上述假设。首先，AF可能被认为是心房心肌病的一种表现。AF引起的心房电和解剖重构，是“AF引发AF”这定律的基础。其次，左室(LV)功能障碍可能是持续性心动过速的结果。在没有心肌瘢痕形成的情况下，左心室功能可能在复律或消融后恢复。第三，心房功能性二尖瓣反流(FMR)和功能性三尖瓣反流(FTR)是继发于AF引起的心房扩大后的环状扩张。在这种情况下，节律治疗可能导致心房逆向重塑和反流的改善。尽管心功能与AF之间存在联系，反之亦然，但在AF中心功能不全的发生、进展程度和时间进程尚不清楚。
如果捋清楚心功能和AF互动关系，将会影响AF的治疗决策。以往AFFIRM（节律管理的房颤随访调查）和其他临床试验显示，节律控制并不优于心率控制。这些研究中有两个重要的潜在干扰因素：导致不良事件发生的抗心律失常药物的副作用；恢复窦律后患者停止抗凝可能性。如果AF复发，它们则会导致血栓栓塞并发症。近期EAST-AFNET 4（房颤早期治疗预防卒中）试验可以安抚那些强调维持窦律的医生和患者的疑虑。这项对近2800例新发AF患者的研究表明，在减少卒中、心血管死亡、急性冠脉综合征(ACS) 和心衰住院的结果方面，节律控制优于心率控制。
图1：恢复窦律后可逆转心脏重构/改善瓣膜反流
近期JACC发表一项研究，探讨有/无恢复窦性心律对AF患者的心腔重塑（三维超声心动图变量）、功能性瓣膜反流的影响。共有117例因房颤住院的患者，在入院、6个月和12个月时使用三维经胸超声心动图进行检查（337次检查）。随访期间，47例患者通过心脏复律和/或射频消融等手段积极恢复窦性心律，这些患者所有心房容积指数(Vi)，右心室收缩末期容积指数(RVESVi)均下降，左心室舒张末期容积指数(LVEDVi)增加，四腔室功能得以改善(P<0.05)。39例患者恢复窦律失败，这些患者除了左房排空分数降低外，左心房舒张末期容积指数(LAEDVi)和右心室舒张末期/收缩末期容积指数(RVED/ESVi)增加，但四腔室功能未改变(P< 0.05)。31例自行转为窦律的患者，Vi或功能没有变化。同时发现，积极恢复窦律（三尖瓣和二尖瓣反流）和窦律自行恢复（三尖瓣反流）的患者中，功能性反流严重程度较基线时有所改善(P<0.05)。在多变量分析中，在12个月的随访期间，右心房和/或左心房逆向重塑仅与干预（复律和/或消融）相关。作者提出，AF的治疗应强调恢复窦律，以改善解剖学（所有心房Vi, RV ESVi）和/或功能性（四腔室）心腔逆向重塑并降低功能性反流的严重程度。
尽管这些结果为AF节律控制可能有益于心脏功能的观点提供了一些支持，但该研究也存在许多局限性。每组患者数量很少，并且受到3DE(three-dimensional echocardiography)收集不完整的影响。此外，临床队列研究中经常有一些患者退出，导致随访不完整。
参考文献
1.Soulat-Dufour L, Lang S, Addetia K, et al. Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022;79(10):951-961. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.029
2.Thomas H. Marwick ，Nicolas Brugger.Effects of Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm on Cardiac Remodeling and Valvular Regurgitation J Am Coll Cardiol. 2022 Mar, 79 (10) 962–964
责编：庄晓峰
审稿：张宇辉
