学术前沿

刘宇扬教授：从2019 ACC心衰住院管理共识看院内药物优化治疗的最佳时机

点击量：时间：2020-05-27 18:30

一、心衰患者住院期间管理是优化心衰治疗的关键环节

最新流行病学调查显示我国心衰患者约有1370万¹，心衰是多种心血管疾病发展的终末阶段，患者病死率和再住院率高，为家庭和社会都带来沉重的负担。如何做好心衰患者管理，减少再住院是广大临床医生面临的巨大问题，尤其是对住院患者进行病因、症状、临床检查、合并症的评估和优化指南推荐的药物治疗（GDMT），是影响患者远期预后的关键所在。2019年，美国心脏病学会（ACC）针对心衰住院患者发布了风险评估，管理和临床路径的专家共识²，将住院心衰的临床病程，划分为入院、临床趋势检查评估、向口服疗法过渡、出院和首次随访5个节点。提出应在心衰患者住院期间持续评估其症状改善，并制定相应的治疗方案。

心衰患者院内管理的目标是缓解充血症状、优化指南推荐的药物治疗（GDMT）、干预心衰的病因和导致心衰恶化的因素。院内起始GDMT需从纠正心衰病理状态出发，结合循证证据把握各类药物的最佳起始时机，达到迅速缓解患者心衰症状，改善远期预后的目的。

二、心衰患者住院期间起始指南推荐药物优化治疗（GDMT）的最佳时机

心衰主要发病机制之一是神经内分泌系统的过度激活，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）、交感神经系统（SNS系统）过度兴奋起主要作用，切断这两个过程是预防和治疗心衰的基础。因此，ACEI/ARB、β受体阻滞剂成为心衰治疗的基石用药。对于急性失代偿性心衰（ADHF）患者，住院期间时常会减量或停用这两种药物，因此重新评估其起始和剂量上调的时机尤为关键。尽管目前尚无院内启动ACEI/ARB强有力的随机临床数据，但GWTG-HF注册研究的观察性数据发现，在16,052名患者中，出院前新开始使用ACEI/ARB的患者，1年内的死亡率和再入院率较低。心衰住院患者血流动力学稳定，血容量正常，肾功能状态稳定是起始或继续应用ACEI/ARB治疗的重要影响因素。GWTG-HF注册研究显示，在住院患者中停用ACEI/ARB的主要原因是肾功能不全和高钾血症³。对于院内β受体阻滞剂的启用，卡维地洛一项随机对照研究IMPACT-HF研究结果发现，在出院前处方的患者耐受性良好，且可提高60天内β受体阻滞剂的使用率。在IMPACT-HF研究中，卡维地洛起始用于容量状态优化管理后，停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物，小剂量起始并至少需留院观察24小时⁴。影响β受体阻滞剂剂量调整或停用的主要因素包括：血流动力学不耐受、低灌注、反应性气道疾病、二度或三度传导阻滞、以及糖尿病等⁵。

利钠肽系统（NPS）与RAAS存在交互作用，进而影响心功能状态和心脏重构，在心衰的病理生理中起着重要作用。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可抑制RAAS、增强NPS系统的保护作用，评估其院内用药的两项随机对照研究PIONEER-HF⁶和TRANSITION研究⁷结果显示，ADHF住院患者血流动力学稳定后早期用药可改善患者长期预后，降低心血管不良事件发生风险。判断患者血流动力学稳定，起始用药的时机为用药前6小时内SBP≥100 mgHg、无症状性低血压、24小时内未静脉注射利尿剂或利尿剂的静脉注射剂量未增加、未静脉注射血管扩张剂；24小时内未静脉注射正性肌力药物。影响ARNI启用和滴定的主要因素是低血压。

除了上述三类药物外，伊伐布雷定作为选择性、特异性窦房结 If 通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导功能。通过降低心率、减少心率变异性，抑制SNS和RAAS系统的过度激活；通过心率和有效动脉弹性（Ea）的交互作用使后负荷降低，改善心室-动脉偶联，增加每搏输出量，改善左室充盈，进而逆转心脏重构⁸。

根据2018年中国心衰诊治指南⁹及真实世界研究中积累的临床数据^10-13，伊伐布雷定适用于两类住院患者：(1)对于存在β受体阻滞剂绝对禁忌（如哮喘发作、血流动力学不稳定、II度AVB）或相对禁忌（心衰加重、血压偏低）的患者，由于β受体阻滞剂在住院早期或出院前无法启用或不耐受剂量调整，此时优先起始伊伐布雷定或联合小剂量β受体阻滞剂，可迅速改善患者心衰症状，并帮助β受体阻滞剂剂量上调¹³。(2)对于可起始β受体阻滞剂治疗的患者，临床医生可根据患者心率、血压和症状等情况综合评估其当前应用剂量是否可视为已达到“最大耐受剂量”¹¹，并同时联合伊伐布雷定形成机制互补, 快速改善心衰症状，长期应用共同改善心衰预后。

评估伊伐布雷定院内起始的随机对照研究ATHIC- AHF、PRIME-HF研究，以及OPTIMIZE注册登记研究均显示院内同时与β受体阻滞剂起始治疗，可显著改善患者心衰症状和心功能，降低再入院率^10-12。应用时机一般为新发急性心衰或慢性心衰急性失代偿入院治疗24∽48小时至出院前稳定期间，此时患者病情改善，血流动力学恢复稳定，停用正性肌力药/血管加压药¹⁴，患者LVEF＜40%，窦律，心率＞70bpm，BP＞90/50mmHg。

综合以上几大类院内起始改善预后药物治疗的循证证据，当心衰住院患者病情稳定，即血流动力学稳定（不需要正性肌力药或血管加压药）、临床血容量正常（转为口服利尿剂治疗），一般可考虑安全地启动指南推荐的药物优化治疗（GDMT）⁵。

总结

近期发表的国内最大规模心衰医疗质量评价研究结果显示，我国医院对心衰住院患者的管理水平存在较大院间差异，整体管理质量堪忧。评价院内管理的综合质量评分仅为40%，与美国和欧洲70%以上评分差距甚大¹⁵。进一步提示临床医生应积极加强对心衰住院患者医疗质量的提升，根据国内外指南共识对院内不同阶段的患者制定完善的治疗随访计划。尤其当患者病情稳定后到出院过渡期间，要充分评估患者容量负荷和症状改善的情况、实验室关键预后参数的变化，在患者出院前起始具有循证证据的药物优化治疗，从而降低患者心衰恶化及再住院率，改善患者长期预后。

刘宇扬教授

首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师，中华医学会心血管分会女性学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会冠脉学组委员。

参考文献

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