作者|佟倩 赵雪梅
心血管事件链是心血管疾病防治中一个极为重要的概念。链条的初始环节是导致心血管疾病发生的一系列危险因素，包括吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等。这些危险因素会导致组织损伤，进而发生一系列心血管事件，最终进展为心力衰竭和死亡。基于既往流行病学和临床研究证据，心率增快对预后的影响在一般人群、高血压、冠状动脉疾病以及心力衰竭中已经得到充分验证。心率影响心血管事件链的全部阶段，并成为心血管疾病预防和治疗的重要靶标。
最近开展的几项研究夯实了心率是心血管事件链管理中不可忽视的重要干预因素，让我们一起来学习一下：
瑞典中年男性队列研究：静息心率与全因死亡和CV死亡呈U型曲线关系, 60~70 bpm是最佳范围。
瑞典一项队列研究中，纳入852例中年男性（平均年龄50岁），评估其基线静息心率及其后48年随访中心率的变化对全因死亡和心血管死亡的影响。研究结果显示：基线静息心率≥90 bpm较60~70 bpm全因死亡风险显著增加60%(HR 1.60, 95% CI 1.17~2.19, P=0.003)；随访期间，静息心率<60 bpm (HR 1.41, 95% CI 1.07~1.85, P=0.014)和70~80 bpm (HR 1.34, 95% CI 1.02~1.75, P=0.036)均较60~70 bpm显著增加心血管死亡风险。
在一般人群中，静息心率长期控制在60~70 bpm时，心血管死亡风险最低。
SPRINT研究事后分析：高血压患者静息心率对心血管事件的影响。
SPRINT研究对9361例高血压且至少具有一项心血管病危险因素的患者（其中CVD患者1877例）进行了分析，评估了静息心率在该患者群中是否为独立危险因素或仅为风险增加的标记。研究结果显示：静息心率在CVD患者中较无CVD患者更低(63.6±11 vs 66.9±11.6 bpm, P=0.001)；静息心率升高在CVD患者及无CVD患者中均与临床复合终点事件的增加显著相关（包括MI、ACS、心衰恶化、卒中、CVD死亡）；静息心率>80 bpm在高血压且无CVD患者中是复合终点事件风险增加的独立危险因素(HR 1.37, 95% CI 1.01~1.85, P=0.043)。
在高血压患者中，静息心率升高与心血管事件风险增高相关，包括心血管死亡。
德国研究：伊伐布雷定可显著改善慢性冠脉综合征患者的主动脉扩张性。
德国一项交叉研究中，比较伊伐布雷定(7.5 mg bid)和安慰剂在23例静息心率≥70 bpm的慢性冠脉综合征患者中治疗6个月对中心血流动力学的影响。研究结果显示：伊伐布雷定组心率显著降低11.4 bpm (Iva 58.8 ± 8.2 bpm vs 安慰剂 70.2 ± 8.3 bpm, P<0.0001)；CMR参数评估中，治疗组左室峰值充盈率(PFR)和PFR/EDV均显著增加；伊伐布雷定可显著降低平均流速(Iva 6.7 ± 2.7 vs 安慰剂 9.0 ± 3.4, P=0.01)及增加AD值。
伊伐布雷定可显著改善CCS患者舒张期充盈，降低主动脉平均流速，从而改善主动脉扩张性（动脉硬化的替代指标）。
主动脉扩张度(AD)可作为动脉硬化的替代参数，AD与主动脉平均流速呈显著负相关(r=-0.74 [-0.83 to -0.61], P<0.0001)
TRED-HF研究：心率可作为心功能恢复的扩张型心肌病患者停止心衰治疗的有效指标。
TRED-HF研究是一项开放标签、随机化研究，评估扩张型心肌病患者(DCM)心功能恢复后停止心衰治疗的可行性和安全性。研究结果显示，经校对基线心率后，随访结束时复发组患者心率较未复发组显著增加10.4 bpm(95% CI 4.0~16.8; P=0.002)。
对于心功能恢复的DCM患者，心率的大幅增加可能是评估是否撤出心衰治疗的简单有效的标记指标。
日本研究：房颤患者运动后心率恢复延迟与不良预后相关。
日本一项回顾性研究中，针对483例房颤患者（平均年龄65岁，男性74%）评估运动后心率延迟恢复与死亡的相关性。研究结果显示：心率恢复积分(HRR integral)以运动结束时至运动后180s，每3s对HR差异进行积分运算，运动后心率恢复延迟组(180 HRR integral>-1930)患者，全因死亡、心血管事件及心衰事件发生率明显增加。
房颤患者运动后心率恢复与心血管事件和死亡率显著相关。
开滦研究对16286例高血压患者静息心率进行分析显示：在考虑混杂因素后，平均静息心率最大的患者与静息心率最小的患者相比，心衰风险增加了97%(95% CI 1.28~3.04，P<0.001)；而且，静息心率每增加10次/min，就会增加40%的心衰发生风险；进一步分析可见，静息心率与心衰的发生呈线性关系。
同时，RATE-AF试验12个月的随访结果显示：与β受体阻滞剂相比，地高辛可显著改善永久性房颤伴心衰老年患者的症状和NT-proBNP水平；两组患者6个月的生活质量量表(SF-36)评分结果相似；而且，两种药物都显示出了良好的耐受性，6个月时地高辛组96%的患者仍可接受161 μg/d的平均剂量，而比索洛尔组89%的患者也表现出了良好的耐受性；在NYHA心功能分级方面，6~12个月，地高辛组患者均从平均基线水平2.4降至1.5，而β受体阻滞剂组的心功能改善则不明显，6~12个月仅从基线时的2.4降至2.0。
专 家 点 评
佟 倩（吉林大学第一医院心血管内科主任，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，中华医学会心血管分会介入冠心病学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭委员会常务委员）
心率是最简单易测且为医患所熟知的临床指标。近年来，心率作为预测心血管疾病发病率和死亡率的独立危险因素已受到越来越广泛的关注。在本次ESC大会中，几项报道再一次证实在心血管疾病不同阶段将心率控制在达标范围内对临床结局的重要影响。研究证实：在一般人群中，心率长期控制在60~70 bpm时，心血管死亡风险最低；而在高血压患者中，静息心率超过80 bpm，心血管不良事件风险显著增加；在冠心病患者中，心率控制在60 bpm时，可显著改善中心血流动力学，从而改善主动脉扩张性，降低动脉硬化风险；在扩张型心肌病和房颤患者中，心率的变化也与治疗策略转换和预后紧密关联。
以上研究为心血管医生在不同CVD疾病管理中，把握心率的变化从而采取适时的干预提供了有力的参考依据。在临床中伊伐布雷定是一个较为独特的降低心率的药物。它通过选择性作用于窦房结，抑制If电流从而减慢心率，同时不影响心脏传导功能和心肌收缩力，对支气管平滑肌、血压等无明显影响。在国内外伊伐布雷定已获批用于稳定性心绞痛和心力衰竭的治疗，并作为抗心律失常的0类药物，被欧美指南推荐用于不适当窦速的治疗。
在最新发布的《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》中指出：在慢性冠脉综合征的患者中，如β受体阻滞剂、CCB治疗效果不佳时，可联合伊伐布雷定；对于心率超过80 bpm合并心衰或左室收缩功能障碍、低血压的患者，可以直接起始联合伊伐布雷定；在心衰患者中，对于急性期患者，在端坐呼吸症状缓解、血流动力学状态稳定、停用静脉利尿剂和血管活性药物后，启动GDMT时可联合伊伐布雷定进一步改善心功能；对于心衰易损期患者，即出院后3个月内，由于此阶段β受体阻滞剂不能过快上调，联合伊伐布雷定有助于患者进入代偿和稳定状态；对于慢性心衰患者，如使用金三角药物后，患者静息心率仍超过80 bpm，可以考虑加用伊伐布雷定改善心功能，也有利于帮助上调β受体阻滞剂用量。
综上，心率是心血管事件链进程中重要的影响因素之一。对于不同的心血管疾病，早期控制心率在适当的范围内，有助于改善心功能，缓解患者症状，并降低心血管不良事件发生的风险。
责编：庄晓峰 贝远远
