病例概览
39岁男性患者。入院时主诉腹胀一个月，喘憋伴双下肢水肿15天余。
1个月前患者无明显诱因出现腹胀，活动时憋喘，休息后可缓解，严重时夜间难以平卧入睡；伴胸痛、心悸、尿量减少。于当地医院就诊，查血压150/120 mmHg，肝功正常，腹部CT平扫见右肾萎缩。于本院肾内科就诊时，可见双眼睑和双下肢水肿，肾脏超声提示右肾体积小，心电图检查为窦性心动过速。Holter检查为窦性心律，心率平均110次/分，一度房室传导阻滞(AVB)、二度AVB、高度AVB，室性早搏442次/全天。予静脉呋塞米利尿治疗2天，患者自觉症状明显好转。
患者平素体健。无外伤、手术史，无输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟10余年，40支/天，未戒烟。饮酒10余年，1-2瓶啤酒/4-5两白酒/天，未戒酒。否认高血压、心脏病家族史。
T 36.3℃, P 114次/分，R 20次/分，BP（左）144/102 mmHg，BP（右）143/105 mmHg，BMI 25.70 kg/m2。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm，胸骨左缘第Ⅲ、Ⅳ肋间处搏动明显，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心界向左扩大，心率114次/分，心律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。
左房、左室、右室扩大，左房前后径4.5 cm，左室舒张末期内径(LVEDD)6.7 cm，右室横径4.6 cm，左室壁不厚，间隔0.98 cm，左室后壁1.1 cm，肺动脉收缩压43.2 mmHg，弥漫性室壁运动减弱，左室射血分数(LVEF)14.9%。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
血常规：WBC 6.70*10^9/L，HGB 161g/L，PLT 271*10^9/L，NE% 61.1%。
血生化：TP 77.2 g/L，Alb 44.9 g/L，SCr 112.13 μmol/L，BUN 8.71 mmol/L，K+ 4.64 mmol/L，cTnI 0.07 ng/ml，CK-MB 2.6 ng/ml，BNP 1988 pg/ml，Glu 5.85 mmol/L，TC 5.85 mmol/L，TG 6.57 mmol/L，LDL-C 3.29 mmol/L，HCY 12.28 μmol/L。
尿常规：尿蛋白+。尿蛋白为主（0.3 g/24 h），无红细胞、白细胞等有形成分。
肾早损：MA 193 mg/L，NAG酶 17.2 U/L，ACR 177.72 mg/g。
甲功：T3、FT3、T4、FT4正常，TSH 4.92 μIU/ml（0.55-0.78）。
血沉、出凝血化验、糖化血红蛋白未见明显异常。
鉴别及诊断
图1 鉴别诊断
经分肾功能检查、肾动脉造影、心脏冠脉造影、肿瘤标记物、以及心脏磁共振(CMR)综合评估，考虑该患者扩张型心肌病可能性大，明确诊断为HFrEF。
院内治疗方案
通过氯沙坦50 mg qd，螺内酯20 mg qd，并根据出入量进行利尿治疗，患者症状得以迅速改善。
患者日间心率过快，平均在100次/分以上，采取什么措施控制呢？尽管对心衰、心肌病患者应常规启用β受体阻滞剂治疗，但考虑该患者夜间高度AVB，以短效美托洛尔12.5～25 mg晨起服用，心率改善并不明显。
通过睡眠呼吸监测发现该患者符合重度OSAHS，呼吸事件30.7次/小时。考虑夜间阵发高度AVB与OSAHS相关。应用CPAP改善夜间低氧，呼吸事件数由30.7次/小时下降至2.5次/小时。监测睡眠，呼吸机调压，复查Holter，可见AVB明显改善。
将氯沙坦50 mg qd替换为沙库巴曲缬沙坦50 mg bid。晨起单次服用短效美托洛尔25 mg联合伊伐布雷定5 mg，并逐渐加量至7.5 mg qd。螺内酯20 mg qd。建议CPAP、减重改善OSAHS，严格戒酒。
出院前血压控制在120/70mmHg，日间心率降至70 bpm左右。复查超声心动图，LVEDD 6.3 cm，LVEF 21.9%，较入院时均稍有改善。
出院三个月后随访
超声心动图可见心脏收缩功能的明显改善，LVEDD降至5.6 cm，LVEF升至53.7%。Holter未再出现夜间高度房室传导阻滞，最长RR间期1.96 s。患者无心衰症状，血压耐受性良好。
门诊用药调整：沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，美托洛尔缓释片95 mg qd，伊伐布雷定5 mg bid，螺内酯20 mg qd。患者心率控制在60 bpm左右，CPAP治疗，严格戒酒。
病 例 点 评
• 全方位筛查病因，明确诊断
本病例特点为青年男性，临床有扩张型心肌病合并心力衰竭的表现；因OSAHS导致夜间缺氧，高度房室传导阻滞；有高血压；肾脏检查有单侧肾脏萎缩，肾功能障碍；同时日间窦性心动过速，平均在100 bpm以上。致病因素复杂，包含了几种情况，需注意鉴别诊断。
• 充分医患沟通，个体化治疗
由于本例患者复杂的临床情况，需要制定个体化的用药方案。比如采取单次小剂量β受体阻滞剂与单次小剂量伊伐布雷定联合治疗，将日间心率快速降低，尽量避免发生夜间心动过缓的风险。此后依据日间心率降低和夜间AVB恢复情况逐渐增加伊伐布雷定用药剂量，使出院时心率控制在70次/分。充血症状的改善、心率的降低、缺氧的缓解以及戒酒等多重因素干预使患者病情得到平稳控制，心功能改善，顺利出院。
• 心衰全程管理，从缓解症状到改善预后
院内采用利尿、扩血管、降心率、CPAP通气等综合性的干预治疗使患者心衰症状迅速缓解。出院时及出院后的随访过程中，及时将具有逆转心室重构、改善心衰患者预后证据的药物如ARNI、伊伐布雷定、β受体阻滞剂添加替换或进一步滴定。3个月后随访，可见LVEF及LVEDD指标的明显恢复及改善，同时未再发生夜间AVB。β受体阻滞剂及伊伐布雷定均滴定至更大剂量，心率进一步降低，控制达标在60次/分。
心率早达标，长期预后好
众多临床研究数据及指南共识均表明心率是心衰治疗的重要靶标。心率每增加1 bpm，心血管死亡和心衰再住院风险将增加3%；心率每增加5 bpm，心血管死亡和心衰再住院风险将增加16%。在心衰中常用的降心率药物包括β受体阻滞剂、地高辛和伊伐布雷定。地高辛较常用于合并房颤的患者；而β受体阻滞剂由于受剂量滴定的限制以及出于对可能加重心功能损害的担忧，在出院时的使用率仅为70%，平均使用剂量不足目标剂量的20%，使得大多数心衰患者出院时的心率未得到充分控制。
与β受体阻滞剂不同，伊伐布雷定降低心率的同时不影响心肌收缩力和房室传导，显著改善舒张功能，可使每搏输出量增加51%。ATHIC和OPTIMIZE研究均评估了院内伊伐布雷定和小剂量β受体阻滞剂早期联合对心功能、生活质量和预后的影响。在1年的随访观察中，院内早期联合治疗较β受体阻滞剂单药治疗或门诊后的联合治疗，显著改善患者的心功能和生活质量。在OPTIMIZE研究中，院内早期联合治疗组显著降低全因死亡率或心衰再住院率（图2）。
图2 OPTIMIZE研究长达1年以上的随访中，联合治疗组对心血管死亡或心衰再住院风险的改善
此外，院内早期联合组β受体阻滞剂的平均用药剂量也显著高于β受体阻滞剂单药组；β受体阻滞剂用量≥50%靶剂量的患者比例在联合治疗组显著增加。这表明在长期联合治疗中，伊伐布雷定可以辅助β受体阻滞剂剂量上调。
李昱熙，北京大学第一医院心内科主治医师，医学博士，毕业于北京大学医学部临床医学长学制专业。曾于挪威奥斯陆及美国明尼苏达医学院心脏中心交流访问。任北京卫生信息技术协会青年分会副主任委员，CMIA青年委员会常务委员，中国卫生信息与健康医疗大数据学会心脑血管专业委员会副秘书长，中国中文信息学会医疗健康与生物信息处理专业委员会委员。擅长常见心血管疾病的临床评估与诊治，参与多项心血管疾病大型临床研究项目，发表SCI论文多篇。
丁文惠，北京大学第一医院心血管内科主任医师、教授，博士生导师。北京医学会内科学分会第十二届委员会常务委员，中华医学会心血管病学分会第九届委员会心衰学组成员，中华医学会老年医学分会心血管专业学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会副主任委员，北京医师协会高血压专业专家委员会常务委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会委员，北京市住院医生培训考核专家组组长。《中华内科杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国临床药理学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管杂志》、《中国糖尿病杂志》编委。《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《北京大学学报》特邀审稿人。以项目主持人获得和完成国家自然科学基金、国家教委、北京首都发展基金、国家十一五科技支撑计划资助课题8项。在国内外发表有关论著90余篇，主编、参编《现代冠心病》、《急性心肌梗死》等专著及教科书10余部。对常见的心血管疾病的诊断与治疗以及对心血管疑难、重症的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能。
参考文献：
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责编：黄燕 庄晓峰
