2018年11月26日全国心力衰竭日“共·心声”主题活动，来自中国人民解放军总医院的董蔚教授发表关于《心脏病患者妊娠风险评估及处理》的精彩报告。
妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一
新推荐：
1.在妊娠期可以进行右心导管检查以确诊肺动脉高压,但是要严格掌握适应证(I,C);
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者妊娠期推使用治疗剂量低分子肝素(I,C):
3.妊娠合并急性肺栓塞,只有在合并严重低血压或休克才推荐溶栓治疗(I,C);
4.血栓栓塞高危的孕妇,推荐在生产前至少36h将低分子肝素换成普通肝素,产前4~6h停用普通肝素,麻醉前APTT应处于正常水平(I,C);
5.血栓栓塞低危的孕妇,如果正在应用低分子肝素治疗,自然分娩或剖宫产应在末次低分子肝素注射24h后进行(I,C);
6.有生育计划的女性如需接受心脏瓣膜手术,建议与妊娠心脏团队商讨瓣膜类型(I,C);
7.机械瓣患者妊娠期间应该在有妊娠心脏团队的中心治疗(I,C);
8.在未接受过治疗的妊娠期肺动脉高压患者,应考虑开始治疗(IIa,C);
9.在主动脉夹层患者或有主动脉夹层病史者,应考虑剖宫产(IIa,C);
10.马方综合征或其他遗传性胸主动脉疾病的患者应考虑在妊娠期接受β受体阻滞药治疗(IIa,C);
11.所有患心脏疾病的孕妇应考虑在妊娠40周时引产(IIa,C);
12.围生期心肌病患者因考虑给予溴隐亭治疗以停止泌乳,并促进左心室功能恢复(Ib,B);
13.血管型先天性纤维结缔组织发育不全综合征(Ehlers-DanlosSyndrome)患者不建议妊娠(III,C);
14.需要服用除小剂量阿司匹林以外其他抗血小板药物的产妇不建议哺乳(II,C).
新概念：
1.强调改良的WHO妊娠期风险评分;
2.介绍妊娠期心脏团队;
3.辅助生殖引起更多注意;
4.在围生期心肌病讨论溴隐亭的应用;
5.根据生产时引起血流动力学不稳定的低/中/高危,来确定心律失常在妊娠期随访的级别;
6.提供了妊娠期药代动力学的新信息,包括动物实验中所有药物的药代动力学详细信息;
7.讨论了孕妇心肺复苏时进行剖宫产;
8.患心脏疾病的特定孕妇建议避孕或终止妊娠。
对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；
所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估；
对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；
心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测；
对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊；
对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况；
对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；
围分娩期要重点保护心功能并预防感染
➤ 妊娠风险分级：Ⅰ级
孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加
疾病种类
无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
小的动脉导管未闭（内径≤3 mm）
已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损
室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流
不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏
就诊医院级别
二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院
➤ 妊娠风险分级：Ⅱ级
孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加
疾病种类
未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常
不伴有心脏结构异常的大多数心律失常
就诊医院级别
二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院
➤ 妊娠风险分级：Ⅲ级
孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加
疾病种类
轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积＞1.5 cm2）
Marfan综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病，主动脉疾病（主动脉直径＜45 mm），主动脉缩窄矫治术后
非梗阻性肥厚型心肌病
各种原因导致的轻度肺动脉高压（＜50 mmHg）
轻度左心功能障碍或者左心射血分数40%～49%
就诊医院级别
三级妇产科专科医院或者三级综合性医院
➤ 妊娠风险分级：Ⅳ级
（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加；需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况）
疾病种类
机械瓣膜置换术后
中度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0～1.5 cm2）和主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50 mmHg）
右心室体循环患者或Fontan循环术后
复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%～90%）
Marfan综合征（主动脉直径40～45 mm）；主动脉疾病（主动脉直径45～50 mm）
严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心动过速等）
急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征
梗阻性肥厚型心肌病
心脏肿瘤，心脏血栓
各种原因导致的中度肺动脉高压（50～80 mmHg）
左心功能不全（左心射血分数30%～39%）
就诊医院级别
有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心
➤ 妊娠风险分级：Ⅴ级
极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证；如果妊娠，须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况
疾病种类
严重的左室流出道梗阻
重度二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0 cm2）或有症状的主动脉瓣狭窄
复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度<85%）
Marfan综合征（主动脉直径＞45 mm），主动脉疾病（主动脉直径＞50 mm），先天性的严重主动脉缩窄
有围产期心肌病病史并伴左心功能不全
感染性心内膜炎
任何原因引起的重度肺动脉高压（≥80 mmHg）
严重的左心功能不全（左心射血分数＜30%）；
纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级
就诊医院级别
有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心
妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）
中华妇产科杂志2016 年6月第51 卷第6期
重度病变强调孕前通过介入或外科方法纠正
➤ 急性和慢性心衰
– 应重视早期心衰的表现：
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；
②休息时，心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；
③夜间常因胸闷而坐起呼吸；
④肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失
– 一旦发生急性心衰，需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。
– 慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机。
➤ 肺动脉高压及肺动脉高压危象
– 心脏病合并肺动脉高压
妊娠后可加重。
原有的心脏病和肺动脉高压，可发生右心衰，孕妇死亡率为17%～56%，艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%。
肺动脉高压患者要严格掌握妊娠指征，继续妊娠者需要有产科和心脏科医师的联合管理。
– 肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态。
主要表现为患者烦躁不安、个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。
肺动脉高压危象常在感染、劳累、情绪激动、妊娠等因素的诱发下发生。
产科更多见于分娩期和产后的最初72 h内。一旦诊断为肺动脉高压危象，需要立即抢救。
➤ 恶性心律失常：
发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。
– 常见有病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的高度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤。
– 妊娠期和产褥期恶性心律失常多发生在原有心脏病的基础上，少数可由甲状腺疾病、肺部疾病、电解质紊乱和酸碱失衡等诱发。
– 妊娠期恶性心律失常可以独立发生，也可以伴随急性心衰时发生，严重危及母亲生命，需要紧急抗心律失常等处理。
处理原则：
– 首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。
– 防止其他并发症，病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。
– 目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用，尤其是对于继续长期维持使用抗心律失常药物的孕妇，选择哪一类药物、什么时候停药，须结合患者心律失常的危害性和基础心脏病情况而定。
– 对于孕前存在心律失常的患者建议孕前进行治疗。
（一）可以妊娠的心脏病患者的处理
1、孕前准备和指导：
告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属Ⅰ～Ⅲ级范围，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。因此，建议要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估
建议孕前心脏治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，如先天性心脏病矫治术、瓣膜球囊扩张术、瓣膜置换术、起搏器置入术、射频消融术等，术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠
补充叶酸：0.4～0.8 mg/d，或者含叶酸的复合维生素；纠正贫血。
遗传咨询：先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件时应提供遗传咨询。
2.孕期母亲保健：联合管理
产前检查的频率：妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级的患者，产前检查频率同正常妊娠，进行常规产前检查。
妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间，增加产前检查次数。
终止妊娠的时机：
– 心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。
– 心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34～35周终止妊娠，如果有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠；如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。
– 心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠；部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠，如果有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。
– 心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健，综合母儿情况适时终止妊娠。
（二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理
➤ 孕早期的管理：
– 心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊娠
– 实施麻醉镇痛高危流产更好，减轻疼痛、紧张对血流动力学的影响
结构异常性心脏病者需抗生素预防感染
– 心脏病妊娠风险分级Ⅳ级者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠
– 心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠
– 终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全
（三）围分娩期的处理
➤ 孕晚期终止妊娠方法的选择：
– 经阴道分娩：
心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。
分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。
避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响
尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩
推荐产程过程中行持续胎心监护
结构异常性心脏病者围分娩期预防性使用抗生素
– 剖宫产术终止妊娠：
心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠
➤ 围手术期注意事项
– 胎儿娩出后可以腹部沙袋加压，防止腹压骤降而导致的回心血量减少
– 可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动
– 限制每天的液体入量和静脉输液速度，心功能下降者尤其要关注补液问题
对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1 000～2 000 ml之间，甚至更少，保持每天出入量负平衡约500 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。产后3 d后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡。
➤ 抗凝问题：
– 孕期：
抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑
华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较小，但是预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱
建议孕12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或停用华法林，选择以低分子肝素为主；孕中、晚期建议华法林剂量5 mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.5～2.0
– 分娩前：
口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前3～5 d应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整INR至1.0左右时剖宫产手术比较安全。
使用低分子肝素者，分娩前停药12～24 h 以上
使用普通肝素者，分娩前停药4～6 h以
使用阿司匹林者分娩前停药4～7 d以上
紧急分娩时
– 未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗者，如果有出血倾向，可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如果口服华法林，可以使用维生素K1拮抗；阿司匹林导致的出血风险相对较低。
– 分娩后：
分娩后24 h后若子宫收缩好、阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。
原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素。
需要预防血栓者，分娩后24 h后使用低分子肝素
加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题
➤ 麻醉：
– 分娩镇痛：
对于心脏情况允许阴道试产的产妇，早期实施分娩镇痛是有利的。如无禁忌，首选硬膜外镇痛方式，也可以选择蛛网膜下腔与硬膜外联合镇痛。
– 椎管内麻醉：
可以提供有效的镇痛，减轻疼痛、焦虑引起的交感神经兴奋，扩张容量血管，减轻心脏前后负荷。硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病患者剖宫产手术的主要麻醉方法之一。
– 全身麻醉：
适合有凝血功能障碍、使用抗凝或抗血小板药物、穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证者、严重胎儿窘迫需紧急手术者、有严重并发症如心衰、肺水肿未有效控制者、特殊病例如艾森曼格综合征等复杂心脏病、重度肺动脉高压、术中需抢救保证气道安全等情况。
– 局部浸润麻醉：
适用于紧急手术和基层医院条件有限等情况，因镇痛肌肉松弛不足，影响手术操作，疼痛刺激可导致产妇的心脏负荷加重，且局部麻醉药用量过大可能引起局部麻醉药中毒，镇痛不足可引起心脏负荷加重，对于合并心脏病的产妇可能导致严重后果，应尽量避免使用。
– 腹横肌平面阻滞：
全麻辅助
哺乳：
– 心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者建议哺乳。
– 考虑到哺乳，尤其是母乳喂养的高代谢需求和不能很好休息，对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。
– 华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养。
避孕：
– 口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用
– 工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施
– 已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术
– 男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法
– 严重心脏病患者终止妊娠后要更加注重避孕指导，避免再次非意愿妊娠。
心脏病随访：原发心脏病患者心脏科随访治疗。
女， 34岁，孕2产1，现孕11周
主诉：胸闷憋气7天，心肺复苏后2天
– 3月18日无明显诱因出现胸闷憋气，伴乏力、咳嗽，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、咳痰，未诊治。
– 3月21日乏力加重，就诊于宁城县医院，查心率快（具体不详），转诊于赤峰医学院附属医院，心电图提示室性心动过速，心率180次/分，急住院治疗。期间突发喘憋加重，监护示室颤，给予电除颤，上述症状缓解。复查心电图提示III度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素泵入，拟转我院治疗–3月23日转运途中出现呼吸心跳骤停，行心肺复苏及电除颤等抢救，1分钟后恢复自主呼吸心跳。经密云区医院转至我院急诊–20天前有上呼吸道感染史，无发热，持续3天后自然好转
当地医院时心电图（2018-3-21，发病第3天）
➤ 心脏超声：三尖瓣大量返流、心包积液，深约9mm，EF50%
➤ 经腹盆腔超声：宫内可见胎儿，头臂长约4.5cm，胎儿搏动及胎动好
➤ 胸腔超声：胸腔积液，左侧：3.8cm 右侧：4.2cm
➤ 腹部超声：腹腔积液：肝周2.7cm，右下腹 3.5cm
➤ 血常规：白细胞10.22x109/L，血红蛋白93g/L，
➤ 血凝：D-二聚体 17.97ug/ml
➤ 血生化：ALT 600 U/L、AST 918U/L、白蛋白30g/L 、肌钙蛋白T 5.440ng/ml、肌酸激酶同工酶 81.220ng/ml、NT-proBNP 15778pg/ml
1.重症爆发性心肌炎
2.心律失常 三度房室传导阻滞
3.宫内孕
于2018年3月25日晚19时由急诊收住入院
查体：异丙肾(1mg/50ml,1ml/h)，去甲肾上腺素2ug/kg.min，血压：108/80mmHg，心率61次/分，氧饱和度97%。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部膨隆，双下肢无水肿。
➤ 入院心电图
1.病毒性心肌炎？
心律失常
Ⅲ度AVB交界区逸搏心律
室速 室颤 心肺复苏术后
2.急性肝损伤
3.三尖瓣大量反流
4.低蛋白血症 心包积液 胸腔积液 腹腔积液
5.宫内孕（11周）
报病危、持续心电监护、吸氧、家属放弃胎儿并签字
支持治疗
– 异丙肾上腺素泵入（维持心率约60次/分）
– 重酒石酸去甲肾上腺素2ug/kg.min泵入（血压90/60mmHg）
抗炎
甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴 1/日
营养心肌
床旁超声：EF55%，左室收缩功能正常，三尖瓣大量反流，右房右室大；心包积液右房顶5mm，左室侧壁5mm，胸腔积液左侧2.3cm,右侧5.1cm，腹腔积液3.1cm，盆腔积液6.6cm
血常规：白细胞10.01*109/L、血红蛋白97g/L
凝血：D-二聚体 8.82ug/ml
生化：肌钙蛋白T 0.307ng/ml、ALT 241U/L、AST 60 U/L、白蛋白32.3g/L、钾3.83mmol/L，镁0.84mmol/L,
NT-proBNP 10174pg/ml
支持治疗 异丙肾上调（除颤后）
维持水电平衡（除颤后）
– 门冬氨酸钾镁片2片 口服 3/日
– 氯化钾缓释片1g 口服 3/日
– 硫酸镁注射液0.5g 滴斗入 1/12h
抗炎治疗 甲泼尼龙80mg，1/日，3天后改40mg,1/日
纠正低蛋白血症及水钠潴留
– 人血白蛋白注射液10g 静滴 1/日
– 呋塞米片20mg 1/日 螺内酯片20mg 1/日
抑酸、纠正贫血
– 泮托拉唑钠40mg静滴 2/日
– 琥珀酸亚铁片0.1g 口服 3/日
– 叶酸片10mg 口服 3/日
– 维生素B12注射液0.5mg 肌肉注射 1/隔日
联合会诊及产科处理（3月26日,入院次日）
– 先稳定患者心脏节律及生命体征，异丙肾泵速0.7ug/min，患者交界区逸搏心率60次/分，暂未行临时起搏器植入
– 产科建议病情稳定后再行引产手术，目前妊娠11周对产妇循环负荷影响不大
– 呼吸科建议抗感染治疗，完善病原学检查
– 消化内科同意积极纠正低蛋白血症，暂未应用保肝药物
高凝状态与低氧血症
–凝血（2018-3-27）：D-二聚体20ug/ml
–动脉血气（不吸氧时，2018-3-27）：PH 7.42、PCO2 30.0mmHg、PO2 63mmHg
–强化抗凝：那屈肝素钙 4100-2050iu 皮下注射 1/12h
–持续吸氧5L/分，维持氧饱和度大于97%
–继续纠正低蛋白血症、利尿、抗感染等治疗
心脏节律评估
动态心电图 2018-3-28
1.病毒性心肌炎
心律失常
III度房室传导阻滞
交界区逸搏及室性逸搏
加速性交界区心律
室性心动过速及室颤
心肺复苏术后
三尖瓣大量反流
2.低蛋白血症
心包积液 胸腔积液 腹腔积液 盆腔积液
4.肺部感染
I型呼衰
5.急性肝损伤
6.宫内孕（11周）
7.高凝状态
8.轻度贫血
患者三度房室传导阻滞是否有可能恢复？
如果能够恢复，那么还是否有必要进行起搏治疗？
患者3月21日诊断为房室传导阻滞，至5月2日手术前，共计42天，房室传导阻滞未消失，预计患者房室传导阻滞会成为永久性。
2018年4月9日，距发病3月18日已3周，再次评估
– 白细胞正常
– D二聚体0.9ug/ml
– NT-proBNP 700pg/ml
– 白蛋白37g/L
– 超声提示胸腹腔积液明显减少，三尖瓣无反流
– 起搏频率50次/分，心电监护提示持续起搏心律
产科会诊考虑永久起搏器植入后引产
重新经右侧股静脉临起植入，拔除左侧锁骨下电极并伤口换药，计划行起搏治疗（经左侧锁骨下静脉）
5月8日行妇科超声；
5月9日转入产科，当日行羊膜腔穿刺引产；
5月11日流产；
5月13日出院。
针对妊娠期妇女，整个围手术期，是否还有可以改进的地方？
假如患者没有放弃妊娠，没有要求引产，我们能否给与患者有效的治疗？
董蔚
中国人民解放军总医院
解放军总医院心内科副主任，医学博士，主任医师。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心衰专业委员会委员、全军心血管专业委员会秘书长、北京市药理学会心血管专业委员。擅长慢性心力衰竭、心肌病、高血压、高脂血症的诊治，在应用心脏核磁诊断心肌病及心力衰竭病因方面有独到见解。擅长心血管科用药的精准调整。《中华老年多器官疾病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《心血管外科杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委。
