心衰死亡率
（HFrEF vs. HFpEF）
心衰病理生理
SNS + RAAS（Renin Angiotensin Aldosterone System） VS. BNP
心衰药物治疗靶点
ACEI
➤ ACEI降低HFrEF（心梗）的死亡/再住院
➤ ACEI降低收缩性心衰患者的死亡/再住院/心梗
RAS系统抑制剂对 HFpEF预后的影响？
荟萃分析
Journalof Cardiac Failure 2010
RAS抑制剂不降低HFpEF死亡率（上）
住院率（下）
ACEI 治疗剂量
ACEI 治疗要点
对所有 HFrEF（除有禁忌证或不能耐受）均推荐应用
与β阻滞剂联合
不应用于既往用药后出现致生命威胁的不良反应（如血管性水肿）或妊娠、计划妊娠的患者
谨慎应用：SBP＜80mmHg、Cr＞3mg/dl、双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.0mEq/L
不同ACEI改善症状或对生存率的影响无显著差异
逐步增加剂量
初始治疗，1-2w内评估血钾、肾功，以后周期性复查
尽可能达到治疗靶剂量；如不能耐受靶剂量，可以选择中间剂量
避免突然中断治疗
ACEI 指南推荐
ONTARGET 研究
The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with RamiprilGlobal EndpointTrial （非心衰）
替米沙坦与雷米普利同效，而且耐受性稍好
替米沙坦+ 雷米普利不优于雷米普利，并且副作用增加
NEng J Med 2008: 358(15): 1547−1559.
ELITE II研究（superiority）
治疗剂量
ARB 指南推荐
β阻滞剂降低 HFrEF死亡/再住院/心梗
β阻滞剂 HFpEF？-荟萃分析
全因死亡率p=0.001（- 9%）
复合终点（死亡+住院） p=0.88
心衰住院率 p=0.9
aβ阻滞剂 HFpEF？ J-DHF研究
累计心血管死亡率或任何心血管原因非计划住院率
β阻滞剂治疗剂量
急性失代偿心衰继续β受体阻滞剂
——荟萃分析
降低住院死亡率
降低短期死亡率
降低短期复合终点（再住院率＋死亡率）
J Am Coll Cardiol HF 2015
β阻滞剂治疗要点
推荐所有稳定的 HFrEF（除有禁忌证或不能耐受）应用
一旦诊断HFrEF，尽早开始应用（即使是症状较轻，或经其他治疗症状已经改善的患者）
开始应用β阻滞剂之前，不必要ACEI已经达到较大剂量甚至靶剂量（改善症状、降低死亡率：β阻滞剂+小剂量ACEI＞单一ACEI靶剂量）
无症状窦缓、反应性气道疾病也可以考虑应用
慢性 HFrEF发生急性失代偿 HF，可以继续应用β阻滞剂，相应减小剂量。发生严重低血压或休克，建议短期停药，出院前应尝试再次启动。液体潴留，建议与利尿剂联用，利尿剂之前不建议应用
监测症状体征，逐步增加剂量
尽可能达到治疗靶剂量
避免突然中断治疗
β阻滞剂指南推荐
硝酸酯
螺内酯降低重度心衰的死亡风险
RALES研究
随机双盲，安慰剂对照，螺内酯25mg/d8周后50mg/d；1995-1998年，195个中心;n=1663，平均随访1年
6月内 NYHAIV或6周内 NYHA III/IV （平均EF 25%）
N Engl JMed 1999
安全性
RALES研究
➤ 高选择性MRA伊普利酮 (Eplerenone) 减少急性心梗后心衰患者主要终点事件
随机双盲，安慰剂对照，依普利酮 25mg/d 滴定至50mg/d；1999-2001年，674个中心; n=6642
急性心梗后3-14天，EF≤40%（平均EF33%）
N Engl J Med 2003
➤ 伊普利酮降低HFrEF心血管死亡或心衰住院率
—ENPHASIS研究
＞55y，NYHA II （无AMI），EF＜30%（或30-35%,QRS＞130ms），ACEI/ARB、β阻滞剂达推荐剂量或最大耐受剂量
1/3的入选患者GFR＜60ml/min
N Engl J Med 2011
安全性
—ENPHASIS研究
螺内酯不减少HFpEF主要复合终点事件
—TOPCAT研究
随机双盲，安慰剂对照，螺内酯15-45mg/d；2006-2012年，6个国家233个中心；n=3445，平均随访3.3年
≥50y，症状性心衰，EF≥45%，SBP＜140 mmHg or≤160mmHg（联合≥3种降压药） 12月内因心衰住院史，血钾＜5.0mmol/l
主要终点：心血管死亡、心脏骤停和心衰住院的复合终点
螺内酯在特定HFpEF患者中改善预后
—TOPCAT研究再分析
俄罗斯/格鲁吉亚1678例患者，美洲（美国/加拿大/巴西/阿根廷）1767例患者
美洲人患者基线年龄更大，房颤和糖尿病更多，LVEF和肌酐更高
美洲人螺内酯治疗组主要终点事件发生率降低
MRA 治疗剂量
启动治疗后，K+升高≤6.0mmol/l或肾功能恶化，需控制K+直到≤5.0mmol/l
高钾血症/肾功能减退消失后至少72h，考虑减量后从新开始应用
MRA 治疗要点
Cr＜2.5mg/dl（ Cr＞1.6mg/dl）
老年人、低体重患者，GFR或CCR＞30ml/min
血钾＜5.0mEq/l
小剂量起始：螺内酯12.5mgQd，伊普利酮25mgQd
合并应用ACEI增加高钾血症风险（如卡托普利≥75mg/d，依那普利或赖诺普利≥10mg/d）
初始治疗期间，补钾治疗应间断给予或减少剂量
初始治疗，3天-1周监测肾功、血钾，前三月至少每月复查
MRA 指南推荐
伊伐布雷定
窦房结 If 电流特异性抑制剂
随机对照试验，伊伐布雷定组3268，安慰剂组3290，中位随访22.9个月
症状性心衰患者，LVEF≤35%，窦律，心率≥70次/分，已接受优化药物治疗
主要终点事件：心血管死亡或因心衰加重住院
SHIFT研究中国亚组分析
中华心血管病杂志,2017,45(3):190-197.
随机对照试验，伊伐布雷定组106，安慰剂组119，平均随访15.6个月
主要终点事件：心血管死亡或因心衰加重住院
伊伐布雷定指南推荐
ONTARGET 研究
The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with RamiprilGlobal EndpointTrial （非心衰）
替米沙坦与雷米普利同效，而且耐受性稍好
米沙坦+ 雷米普利不优于雷米普利，并且副作用增加
NEng J Med 2008: 358(15): 1547−1559.
常规治疗基础上增加ARB
同时应用 ARB、ACEI、倍他阻滞剂增加不良事件 （post hoc analysis）
ARNI（LCZ696）
随机对照试验，LCZ696组4187，依那普利组4212，中位随访27个月
症状性心衰患者NYHA II～IV级，LVEF≤40%
主要终点事件：心血管死亡或因心衰住院
ARNI指南推荐
GDMT
guidelinedirected medical therapy
小变量滴定至靶剂量或最大耐受剂量
老年及CKD患者需要较多就诊和实验室监测
严密生命体征监测，包括血压及心率随体位的变化，尤其是有体位性症状、过缓、或低血压（80-100）
交替调整不同类药物（尤其是ACEI/ARB和beta阻滞剂），对于BP高或者正常/心率正常滴定速度可加快、
监测肾功/电解质（Cr和电解质），初始Cr会升高，不一定停药，请肾内科确定可耐受值
剂量增加会有乏力、虚弱，通常一过性（数天），监测生命体征
不鼓励突然停GDMT药物
细心评价其它控制HF症状药物（利尿剂、硝酸酯）
其它紧急情况（呼吸道感染）可暂时调节GDMT剂量
患者、家属、医生教育
心衰药物治疗
➤ 改善预后
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
MRA
血管扩张剂
伊伐布雷定
ARNI
➤ 控制症状
利尿剂
强心剂
…
董建增教授
首都医科大学附属北京安贞医院
郑州大学第一附属医院
主任医师、教授，首都医科大学博士生导师，北京安贞医院心脏内科中心副主任。1988年获河南医科大学(现郑州大学)医学学士学位后经过了规范的内科住院医师和心血管专业医师培训，1993年获河南医科大学心血管专业硕士学位，2004年获华中科技大学同济医学院心血管专业在职博士学位。自1993年起从事心血管病介入治疗工作，熟练掌握并广泛开展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治疗技术;自2003年起工作重点聚焦在心律失常的射频导管消融治疗，尤其是房颤和复杂心动过速的导管消融,建立了一套安全、高效、具有原创性的房颤导管消融技术体系。有关SCI论文30余篇，主持国家自然科学基金4项，主持北京市教委重点项目1项，主持并完成十一五“863”项目1项(房颤导管消融模拟器，用于医生培训)，主持十二五科技支撑项目1项，国家科技进步二等奖1项。
