作者 | 青岛大学附属医院西海岸院区 王霞霞
来源 | 心力衰竭网
病 例 基 本 信 息
患者信息：张某，男，55岁。
入院后诊断：扩张性心肌病 ；持续性房颤 ；完全性左束支阻滞；心功能IV级。
病 史 介 绍
主 诉：反复胸闷、憋气5年，加重伴不能平卧15天
现病史：患者5年前活动后出现胸闷、憋气，休息后可缓解，偶伴心慌、无胸痛、无放射痛、无咳嗽、咳痰、咯血、无头痛、头晕、无耳鸣、耳聋，无口吐白沫、肢体功能障碍，曾于当地医院治疗，诊断为“扩张性心肌病”，治疗后好转。15天前劳累后现呼吸困难、咳嗽，咳粉红色泡沫 痰，于当地医院治疗，诊断为“急性心力衰竭、扩张型心肌病”，给予“强心、利尿、扩张血管”（具体不详）等治疗后，胸闷 缓解不明显。
既往史：否认高血压、糖尿病史、否认烟、饮酒史
辅 助 检 查
体格检查：T：35.5℃；P：105次/分；R：20次/分；BP：114/83mmHg
查体：神志清，精神可，查体合作。口唇无紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，以右肺为著。心尖波动位于左锁骨中线外侧0.5cm处，搏动直径2cm，心前区无震颤及心包摩擦感。心率116次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。脉搏短绌。右上腹压痛，无反跳痛，肝肋下2指可及。肠鸣音存在，4次/分。双下肢轻度水肿。
➤ 入 院 心 电 图
➤ 入 院 心 脏 超 声
LA 5.8cm
LV 8.3cm
EF 28%
左室壁整体运动减弱
入 院 诊 断
扩张性心肌病
持续性房颤
完全性左束支阻滞
心功能IV级
诊 疗 经 过
➤ 药物治疗：
地高辛 0.125mg qd
托拉塞米 20mg qd iv
螺内酯 20mg bid
倍他乐克缓释片47.5mgqd
贝那普利 2.5mgqd
左西孟旦 12.5mg 静脉泵入
➤ CRTD 植入术
心室阈值0.5V，阻抗780Ω，R波幅度20mV。
选左室侧后静脉为靶静脉，植入左室电极导线
心室阈值0.7V，阻抗1105Ω，R波幅度17mV。
➤ 悦文使用记录
时间：入院后第二天
剂量：12.5mg
使用方法：
12.5mg左西孟旦+5%GS45ml 2ml/h泵入
➤ 使用悦文12h内，血压与心率变化
➤ 病情转归：BNP的变化
病 情 转 归
患者无胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头痛、头晕。体温36.5℃,切口敷料干燥，无渗出。BP112/75mmHg 。
神志清，精神可。颈静脉充盈。双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律绝对不齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝肋下2指可及。肠鸣音存在，4次/分。双下肢无水肿。于5月27日，好转出院。
出 院 带 药
地高辛片 0.125mg Qd
螺内酯片 20mg Qd
呋塞米片 20mg Qd
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg Qd
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg Qd
盐酸贝那普利片2.5mg Qd
扩 张 性 心 肌 病 治 疗
药物治疗
心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。
心脏移植
2013 ESC PM 指 南
房颤心律患者心脏再同步化治疗合并房颤患者的CRT适应证（Ⅱa类）:
射血分数 <35%、NYHA 心功能分级Ⅲ〜Ⅳ级、QRS 波宽度 >120毫秒的房颤房颤心律患者，也可考虑CRT植入，但必须满足以下任意一项条件：
a. 起搏器比例接近 100%；
b. 植入后行房室结消融，使得双室起搏比例达到 100%。
房颤患者未控制心室率，行房室结消融治疗，同时存在射血分数降低可考虑CRT治疗。
使用分析：
治疗过程中需对血压、心率进行监测，同时测定尿量，对这些参数应持续监测到输注结束后至少3天或直到患者临床症状较为稳定。
选择悦文的原因：
Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩力。
激活ATP敏感性K+通道，扩张血管、保护心肌。
显著改善症状，改善血流动力学，为CRTD手术准备。
悦文用药体会：症状改善，BNP降低，EF值升高
左西孟旦联合其他类治疗心衰的药物能够更好地改善心衰患者的胸闷、憋气症状。
左西孟旦具有激活ATP敏感性K+通道以达到扩张血管、保护心肌的作用，所以使用过程中要密切监测血压。
如血压下降较快，特别是老年患者，考虑与肾功能GFR下降有关，可以开始2小时剂量减半或停用，注意容量变化，并减量利尿剂。
作者简介
王霞霞
青岛大学附属医院西海岸院区
女 ,1981年5月出生，硕士研究生，2009年毕业于青岛大学。目前任山东省医师协会心力衰竭专业委员会青年委员，山东省医师协会心电生理与起搏专业委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会山东电生理女医师联盟委员。擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常的诊治工作。目前专业方向为起搏电生理方向，主要参与心脏起搏器（约100台/年）、心脏除颤器、以及CRTD植入工作。
专 家 点 评
本例患者处理亮点：
患者LVDD 83mm，EF 28%，扩张型心肌病诊断明确，入院时心衰急性加重，有使用左西孟旦的指征，使用后患者明确受益。
患者同时合并完全左束支阻滞，QRS明显增宽，左室射血分数极低，虽然是房颤心律，仍然有CRT指征，考虑到患者猝死的风险高植入了CRT-D。
本例患者处理需要商榷之处：
患者因慢性心衰急性加重入院，入院当天为何不使用左西孟旦，反而在给予利尿强心扩血管等综合治疗一天后再给予？病例中没有交待原因。
左西孟旦使用前应该考虑患者肌酐清除率，使用前及使用后注意血钾水平，病例中没有提供数据。
患者因慢性心衰急性加重入院，病例中没有交待既往倍他乐克的使用及剂量，入院后使用倍他乐克缓释片47.5mg，考虑到患者心衰急性加重且不能平卧，该使用剂量有待商榷。
患者出院时心功能明显改善，心率约80次/min，BP 112/75mmHg，RAS抑制剂和β受体阻滞剂均有调整增加剂量的空间。
