心衰年会

【2019CIHFC】许顶立教授：心衰管理早期干预策略—干预心衰，从LVSD开始

点击量：   时间：2019-11-19 19:00

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在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，南方医科大学南方医院许顶立教授为我们分享了关于《心衰管理早期干预策略—干预心衰，从LVSD开始》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

 

 

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心衰发生率高，结局差，负担高
✦ 人一生中发展到症状性心衰的概率是20-30%。70岁以上人群中，每10个人即有1人患有心衰
✦ 症状性心衰预后较差，中位生存期存活3至5年，和众多癌症类似
✦ 我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次，每次住院花费7000-10000元

 

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症状性心衰阶段治疗效果依然有限

✦ 尽管有很多治疗方法已经被证明能改善心衰伴左室收缩功能障碍(LVSD)病人的预后

✦ 心衰治疗观念改变后，心衰5年死亡率男性从70%下降到60%，女性60%到45%

✦ 可能是由于标准治疗在疾病晚期应用。其对于心室重构或心脏结构和功能的改善依然有限

 

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心衰分级与LVSD

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心衰A期和B期人群预后较好

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聚焦国内外心衰指南：早期干预LVSD，预防心衰

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LVSD的患病率：社区人群

LVSD的患病率取决于诊断切点，其中无症状LVSD是收缩性心衰的3-4倍

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LVSD的患病率：高危人群

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LVSD的患病率：急性心肌梗死后

在心梗后患者中，出现LVSD的比率达30%-60%

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从无症状LVSD到临床心衰
交感神经内分泌驱动和心脏系统的功能恶化之间形成恶性循环

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来自Brigham and Women’s Hospital 2016年的Meta分析(11项研究， 25,369 受试者，平均随访7.9年)提示：

无症状左室收缩功能障碍进展(LVSD)为临床心衰的风险较对照组增加500%；而左室舒张功能障碍(LVDD)风险增加70%

每年平均8.4%的LVSD进展为临床心衰；2.8%的LVDD进展为临床心衰

 

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LVSD预示不良预后：LVEF越低，心源性死亡率越高

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研究纳入1850例心梗后患者，平均随访2年，旨在探究LVEF及心衰对心源性死亡的影响

 
在哪些人群中需要考虑评估左室功能？
➤ 心脏病的症状/体征：

无法解释的心电图异常/心悸/晕厥/卒中或外周血管栓塞事件

心衰的症状/体征

缺血性心脏病的症状/体征(需要评估总体与局部的左室运动)

室性心律失常

 
 
 

➤ 进行具有潜在心脏毒性的治疗之前

➤ 进行大手术前(如肾移植)
 

Colucci WS. clincalmanifestations and diagnosis of asymptomatic left ventricular systolic dyfunction. 2018 UpToDate

 
如何诊断LVSD？

➤ 左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标

➤ 其他评价左室功能的指标包括：

FS(左室短轴缩短率)

心肌收缩能力(Myocardial contractility)

心肌应变率(Myocardial Strain rate)

心输出量(CO)与心指数(CI)

 
 
 
 
➤ 其他评价左室功能的检查包括：

心电图：提供LVSD病因线索(窦速，房颤或房扑，室性早搏，ST-T异常，室内传导异常，病理性Q波，左室高电压)

BNP或NT-proBNP(见后)

心脏磁共振(CMR)：可提供准确的心脏参数，用于超声结果不明确/不一致时

SPECT/PET

左室造影：评估左室功能的金标准

 
 
 
 
 
 

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LVEF诊断切点是多少？40%vs 50%
2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围EF心衰( Heart Failure withmid-range EF, HFmrEF)，基于以下原因：

传统上的心衰按照EF分为EF减低的心衰(HFrEF)与EF保留的心衰(HFpEF),两者在病因，机制，临床表现，治疗反应等方面具有不同特点

HFrEF研究资料主要来源于EF<40%的病人；

EF 40～50%目前为灰色区域

为了激励关于EF 40～50%的心衰在发病机制，临床特点，治疗预后等方面的研究，首次提出该概念

 
 
 
 

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HFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：
1.患病率：HFmrHF占全部心衰的13-15%左右，EFrHF占52-47%，HFpHF占33-39%
2.病因方面：HFmrHF更接近EFrHF，40-60%是由于缺血性心脏病引起

 

EFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：
3.发病机制方面：Tromp 分析了在HFrEF, HFmrEF, HFpEF.中37种生物标记物，发现“心肌拉伸” (cardiac stretch)在HFrEF中发挥重要作用，而炎症标记物在HFpEF更为重要。HFmrEF介于二者之间
4.对治疗的反应：beta阻滞剂显著改善HFrEF与HFmrEF的预后，而对HFpEF无效
 

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结论：

1、从病因，生物标记物以及对治疗的反应来看，HFmrEF似乎更接近HFrEF。
2、除了密切的临床观察，积极处理合并症(特别是冠心病)以外，应该在HFmrEF病人中及早启用神经内分泌阻滞治疗。
3、尽管资料有限，但目前的观点认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。我们对HFmrEF的发病机制还所知甚少，也许需要采用蛋白组学/基因组学研究。
4、尽管LVEF被广泛使用作为心衰分类的标准，其他的分类指标，例如生物标记物，也应该进行深入的研究。

 

1.Nauta JF, et al. European Journal of HeartFailure.2017;19(12), 1569–1573

2.HsuJJ, et al. JACC .2017;5(11) : 763 – 71

 
BNP/NT-pro BNP

与在心衰中的诊断价值不同，血浆BNP/NT-proBNP测定对于诊断无症状LVSD的敏感性不足

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如何管理LVSD？

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美国/欧洲/中国指南一致推荐：无症状LVSD患者使用β-受体阻滞剂，预防心衰

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BB和ACEI单独使用和联用可预防心梗后无症状LVSD患者进展到心衰或出现冠脉事件

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➤ 196名男性和281名女性心梗后无症状LVSD患者，前瞻性地观察长期药物预防中的冠状动脉事件和CHF进展
➤ 单用β受体阻滞剂治疗后，新冠状动脉事件的发生率显著降低25%，单用ACE抑制剂治疗降低17%，阻滞剂加ACE抑制剂合用降低37%(与对照组相比p<0.001,组间比较P<0.05)
➤ 仅β阻滞剂治疗组的进展到症状性心衰的比例显著降低了41%，仅用ACE抑制剂治疗降低了32%，而β阻滞剂加ACE抑制剂的治疗则减少了60%(与对照组相比p<0.001)
 
BB与ACEI联用在无症状LVSD中使用均可
降低全因死亡率，并有明显协同效应

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➤ 这项回顾性分析评估了4,223例无症状性LVSD患者中β受体阻滞剂及ACEI使用与全因死亡率的关系
➤ 在单因素分析中，β受体阻滞剂的使用与全因死亡率显著降低有关。(RR=0.77; (0.63 to 0.94) p <0.01)
➤ 另外， β受体阻滞剂和ACEI联合使用进一步降低全因死亡率，并有协同作用(RR=0.64(0.48 to 0.86) p < 0.05)
 
BB进一步降低心梗后LVSD患者的全因死亡率

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➤ 1959名急性心肌梗死后的LVSD患者(LVEF<40%)，分别使用BB联合ACEI和单用ACEI，观察2.5年

➤ 和ACEI单用组相比，BB与ACEI合用的全因死亡率更低 (116[12%] vs 151 [15%], 0·77 [0·60–0·98], p=0·03)

 
比尔洛索显著增加LVEF，改善左室功能

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CIBIS III研究: 首次证明，在CHF患者中，比尔洛索与ACEI有同等重要的治疗地位，推进指南明确β受体阻滞剂与ACEI的联用方案

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与使用低剂量相比，比尔洛索滴定至足剂量可更好地改善LVSD

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CIBISII 研究事后分析：比尔洛索剂量越大，改善预后的效果越好

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中欧美指南一致推荐：β-受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量

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遵循标准滴定程序，大部分病人可以实现比尔洛索目标剂量(10mg/d)

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总 结
✦ 随着人口老龄化加剧，慢性病的发病率上升，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，使得我国心衰患病率持续升高。
✦ 尽管近20年来心衰治疗取得重要进展，但相对于冠心病，心衰的死亡率下降有限，一方面需要探索新的治疗手段，另一方面需要防治危险因素，早期干预心室重构。
✦ LVSD(左室收缩功能障碍)定义为LVEF减低和/或局部室壁活动异常，与左室重构密切相关，是常见的临床问题。
✦ 传统上，LVSD的诊断切点为EF<40%；近年研究提示EF40～50%更接近于收缩性心衰，需要给予神经内分泌阻滞治疗。
✦ β-受体阻滞剂改善LVSD病人的左室重构，并能改善预后，降低CHF患者全因死亡率达34%，猝死率达44%
✦ CIBIS III研究: 首次证明，在CHF患者中，比尔洛索与ACEI有同等重要的治疗地位，推进指南明确β受体阻滞剂与ACEI的联用方案目标剂量的比尔洛索(10mg/天)获益更多。
 
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许顶立教授

南方医科大学南方医院

南方医科大学南方医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师， 首批广东省医学领军人才。担任中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国老年医学学会常务理事；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员；广东省医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。

获聘为《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国循环杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》编委；《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委；《心脏杂志》副主编。


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