刘晨教授：心衰合并窦性心律的抗凝治疗

 

 

 

心衰患者血栓栓塞风险增加

 

 

J Am CollCardiol HF2014;2:1-14

 

 

 

心衰是血栓栓塞的独立危险因素

 

 

心衰患者发生深静脉血栓的风险显著高于非心衰患者。

 

心衰是院内死亡（OR=2.04）及静脉血栓栓塞确诊30天内死亡（OR=1.57）的独立危险因素。

TheAmerican Journal of Medicine (2011) 124, 252-259

 

 

 

心衰患者心功能越差，

深静脉血栓发病率越高

 

 

Circ J 2009;73: 1513 – 1517

 

 

 

心衰患者射血分数越低，

血栓栓塞风险越高

 

 

 

➤ 心衰患者血栓栓塞发生率：3.4%

• 目的：评价在窦性心律的心衰患者中，血栓栓塞的发生率及危险因素。

• 方法：入选2521名NYHA II~III级的心衰患者（LVEF≤35%）, 排除基线房颤或房扑患者，随机分为ICD组、胺碘酮组及对照组，中位随访时间45.5个月。

• 结果：ICD组、胺碘酮组及对照组血栓栓塞的风险分别为：2.6%、3.2%、6.0%

 

➤ 血栓栓塞的危险因素：高血压、低射血分数

• 血栓栓塞的保护因素：ICD或胺碘酮治疗

 

➤ 射血分数越低，血栓栓塞风险越高

Circulation2007;115:2637–41.

 

 

 

问题

 

 

• 无论患者有无房颤，心衰均是静脉血栓栓塞、脑卒中的独立危险因素。

• 那么心衰患者抗栓治疗是否能带来临床获益？

 

 

 

房颤合并心力衰竭患者的抗凝策略

 

 

2016 ESCGuidelines for the management of atrial fibrillation.

 

 

 

房颤合并心力衰竭患者新型口服抗凝药的疗效

 

 

在非瓣膜性房颤患者中，无论是否合并心衰，新型口服抗凝药有效性及安全性均优于华法林。因此，对于心衰合并房颤的患者，指南推荐首选新型口服抗凝药抗凝。

Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69:  1167.

Eur J Heart Fail. 2015;17:735–42.

 

 

 

心衰合并窦性心律是否抗栓治疗尚存争议

 

 

J Am CollCardiol HF 2014;2:1-14

 

 

 

WASH 研究（1995年）

 

 

 

➤ 入选人群：

• 左心衰LVEF≤35%；

• 合并心房颤动的比例不超过7%；

• N=279例；中位随访时间27个月；

 

➤ 分组：

• 无抗栓治疗组

• 阿司匹林组（300mg qd）

• 华法林组（INR 2.5）

 

➤ 目的：评价心衰患者抗栓治疗的获益及风险

 

➤ 结果：

• 阿司匹林组再住院的风险增加

• 华法林组大出血风险增加

• 窦性心律心衰患者抗栓治疗无获益

Am Heart J 2004;148:157–64

 

 

 

HELAS 研究（1998年）

 

 

以上四个组在卒中及心梗发生率、再住院率、死亡率、出血风险等方面均无显著差异

 

➤ 入选人群：

• 慢性心衰LVEF＜35%；除外房颤

• N=197例；随访2年；

 

➤ 分组：

• 冠心病-阿司匹林组（325mg qd）

• 冠心病-华法林组

• 扩心病-对照组

• 扩心病-华法林组

 

➤ 目的：评价窦性心律心衰患者长程抗栓治疗是否获益

 

➤ 结果：

• 无论抗栓与否，心衰患者栓塞风险很低

• 抗栓治疗并不能改善心衰预后

Eur J Heart Fail. 2006;8:428-432.

 

 

 

WATCH 研究（1999年）

 

 

➤ 入选人群：

• 慢性心衰LVEF＜35%；

• 窦性心律；

• N=1587例；平均随访1.9年；

 

➤ 分组：

• 华法林组（INR 2-3）

• 阿司匹林组（162mg qd）

• 氯吡格雷组（75mg qd）

 

➤ 目的：评价窦性心律心衰患者的最佳抗栓策略

 

➤ 结果：

• 三组间复合终点（死亡、心梗、卒中）无显著差异。

• 华法林可降低卒中风险，但出血风险增加。

Circulation.2009;119:1616-1624.

 

 

 

WARCEF 研究（2002年）

 

 

➤ 入选人群：

• 慢性心衰LVEF＜35%；

• 窦性心律

• N=2305例；中位随访3.5年；

 

➤ 分组：

• 阿司匹林组

• 华法林组

 

➤ 目的：评价窦性心律心衰患者应用华法林/阿司匹林抗栓治疗是否能获益。

 

➤ 主要终点：缺血性卒中、脑出血、死亡复合终点

 

➤ 结果：

• 阿司匹林与华法林两组复合终点无显著差异；

• 华法林降低卒中风险，但增加大出血风险。

N Engl J Med2012;366:1859-69.

 

 

 

综合分析

 

 

➤ 华法林降低心衰合并窦律患者卒中风险的疗效优于阿司匹林

CochraneDatabase Syst Rev. 2016;9:CD003333.

 

➤ 华法林并不降低全因死亡率，反而增加大出血风险

CochraneDatabase Syst Rev. 2016;9:CD003333.

 

➤ 华法林降低卒中风险，但增加出血风险

窦性心律合并心衰患者，华法林抗凝弊大于利

• 在窦性心律合并射血分数降低的心衰患者中，与阿司匹林相比，华法林降低卒中风险，但不降低死亡风险。

• 华法林组大出血发生率增加1倍，但颅内出血较罕见。

• 华法林降低卒中风险，但出血风险明显增加，因此抗凝弊大于利。

CochraneDatabase Syst Rev. 2016;9:CD003333.

 

• 心衰合并房颤患者抗凝首选新型口服抗凝药

• 心衰合并窦性心律患者口服新型口服抗凝药是否获益？

——COMMANDER HF研究

 

Eur J Heart Fail. 2015;17:735–42.

 

 

 

COMMANDER HF 试验流程表

 

 

➤ 入选标准：

• 慢性心衰至少3个月；

• LVEF≤40%；

• 有冠心病病史；

• 过去21天内有心衰加重。

 

➤ 主要排除标准：

• 心房颤动

• 21天内有急性心肌梗死

• 近期有脑卒中或脑出血

• 主要研究终点：全因死亡率、心梗及卒中复合终点

• 中位LVEF值：34%

• 中位随访时间：21.1月

N Engl JMed. 2018 Aug 27. 

 

N Engl J Med. 2018 Aug 27. 

 

 

 

利伐沙班组与对照组主要疗效指标、心血管死亡、心衰再住院无显著差异

 

 

 

N Engl J Med. 2018 Aug 27. 

 

 

 

 

心衰合并窦性心律的患者是否抗凝应个体化分析

 

 

心衰患者卒中的危险因素

 

Curr HeartFail Rep. 2018 Oct;15(5):287-296.

 

 

 

总结

 

 

1、心衰患者血栓栓塞风险增加，且独立于心房颤动。

2、心衰合并房颤患者根据卒中风险决定是否抗凝，抗凝首选NOAC。

3、心衰合并窦性心律患者抗栓治疗无临床获益。

 

刘晨教授

中山大学附属第一医院

副主任医师，博士生导师，中山大学附属第一医院心血管医学部心力衰竭亚专科主任，担任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员，广东省医学会心血管病分会委员，中国中药学会微循环用药专业委员会常委，Circulation中文版编委。长期致力于心肌肥厚与心力衰竭的分子机制研究，以通讯作者和第一作者发表SCI论著多篇。