心衰年会

刘莹教授：肿瘤心脏病学病例实战——之心律失常

点击量：   时间：2020-04-08 19:00

 

 

病例一

➤ 女性，32岁；2017.6 非霍奇金淋巴瘤

➤ 既往史：间断心悸9年， “室性早搏”

➤ ECG：窦性心律，室早二联律（右室流出道起源）

  QT/QTc间期422/539ms

➤ HOLTER：平均心率58次/分，最慢36次/分，最快122次/分

  频发单形性室早：7785次/24小时（9.5%）
  呈二联律、三联律

➤ UCG：LA34mm，LV51mm,  LVEF  59%。

 

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肿瘤心脏病学团队----评估风险与获益

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心血管基线危险因素评估

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抗肿瘤治疗方案

2017-6-21 第1周期CHOPE方案化疗：
➤ 环磷酰胺750mg/m2，1.15g d1；长春地辛3mg/m2，4.6mg d1；
➤ 脂质体多柔比星25 mg/m2，40mg d1；泼尼松100mg d1-5；依托泊苷0.1g d1-3；Q21d
 

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抗肿瘤治疗相关心脏毒性

➤ 6月22日：夜间突发心悸，伴胸闷、气短
❇ BP：78/42mmHg
❇ ECG：窦性心动过缓（54次/分）；QTc间期572ms；频发多形性室早，最长RR间期2.2秒
❇ 急查血常规、肝肾功能正常；电解质：k 4.4mmol/l, Na 139mmol/L
❇ 心肌酶：CK、CK-MB、TnI均正常
❇ NT-proBNP：1246pg/ml

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➤ 2017-6-23转诊至阜外医院心脏重症监护病房
❇ 入院查体：BP:98/61mmHg（多巴胺200ug/min维持升压），HR 47次/分
❇ cTnI、D-Dimer、BNP均(-)
❇ ECGHR：54次/分，QTc间期648ms
❇ 超声心动图：LA 31mm, LV 52mm, LVEF 55%
 

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化疗相关心脏毒性 

❇ 室性心律失常：室早（右室流出道）；频发单形性室早：7785次/24h（9.5%）
❇ 长QT综合症：QT/QTc间期422/539ms；：QTc间期648ms
❇ 窦性心动过缓：平均心率47次/分
❇ 心肌功能不全与心力衰竭：  NT-proBNP:1246pg/ml
 
 

抗肿瘤治疗相关心脏毒性——室性早搏

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抗肿瘤治疗相关心脏毒性——QT间期延长

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QT间期延长和尖端扭转型室速

 

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➤ QT间期延长：不论女性或男性,QTc>500ms 都属于明显的异常; QTc改变>60ms，可能导致严重的心律失常

➤ QT间期延长、T波和(或)u波异常、早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室速(TdP)和心源性猝死

 

 

抗肿瘤药物延长QT间期的机制

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➤ 心肌细胞毒性：
导致心肌重构和电重构，一般是慢性作用（阿霉素类、曲妥珠单抗），作用于相关离子通道，一般用药后很快就能引起QT间期延长

 

 

QT间期延长

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临床处理

❇ 治疗前采集12导联心电图，测量其QT间期，并计算心率校正的QT间期（QTC）

❇ 对QT间期延长、心脏疾病、合用可致QT间期延长药物、心动过缓、甲状腺功能异常及电解质紊乱患者，密切随访12导联心电图

❇ 严密监测下应用ℬ受体阻滞剂

❇ 对治疗期间QTC＞500ms、QTC延长超过60ms或新发心律失常患者，应考虑中止或调整抗肿瘤方案

❇ 对药物致QT间期延长患者，需避免低钾血症、显著心动过缓，慎防尖端扭转型室速

❇ 潜在QT间期延长作用的化疗药物应尽量避免与其它可致QT间期延长的药物合用

❇ 基因检测；ICD？

Eur Heart J2015;36:2793–2867

 

 

抗肿瘤治疗心脏毒性——缓慢性心律失常

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抗肿瘤药物所致的心动过缓作用机制

❇ 心肌及心脏传导系统损害（阿霉素类等）
❇ 直接刺激迷走神经（多柔比星）
❇ 诱发电解质紊乱（铂类化合物）
❇ β受体阻滞剂样作用（米托蒽醌）
 
 

临床处理

❇ 很多导致心动过缓的药物能够延长QT间期，而心动过缓是TdP的危险因素，因此在监测心率时，应同时密切关注QT间期的变化；
❇ 对于高龄、有基础心脏病、电解质紊乱的患者，应在用药前后积极监测；
❇ 对于紫杉醇类药物，用药一小时内应密切监护心律；
❇ 对于沙利度胺引起的心动过缓，如心律在50-60次/分且相关症状者，无需停药。对于心律＜50次/分的患者，应立即停药。对于不能停药的患者，可考虑永久起搏器植入

 

 

心肌功能不全与心力衰竭

抗肿瘤药物治疗导致心功能不全的发生率

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抗肿瘤治疗与心力衰竭的分期进展

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DeannaN. Jones, J Am Coll Cardiol HF 2018

 

 

心肌功能不全与心力衰竭

诊断与筛查

 

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赖诺普利、卡维地洛对曲妥珠单抗诱发心肌毒性的预防研究

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468例HER2阳性接受TZB治疗的成人乳腺癌患者。随访2年结果显示与安慰剂对照组相比，赖诺普利和卡维地洛能够预防同时接受曲妥珠单抗和蒽环类药物化疗导致的心脏毒性，并减少曲妥珠单抗治疗中断的发生率
 
 

心肌功能不全与心力衰竭

临床处理建议——KeyPoints

1. 潜在毒性的抗肿瘤治疗是心衰的高危因素，患者需接受包括严格控制其它心血管危险因素在内的医疗干预

2. 拟应用潜在心血管毒性药物者，需在化疗前及化疗中规律监测左室射血分数（LVEF），以早期发现心功能异常

3. 推荐将肿瘤患者超声心动图测量的LVEF 正常值下限规定为50%；LVEF明显下降（降幅超过10%）

4. 对LVEF明显下降（降幅超过10%）至低于正常值下限（＜50%）水平者，若无禁忌，推荐使用ACEI（或ARB）联合β受体阻滞剂

 

Cardiotoxicity ofAnticancer Treatments: Epidemiology,Detection, and Management. CACANCER J CLIN 2016
 
 

抗肿瘤治疗心脏毒性治疗建议

❇ 室性心律失常：调整化疗方案；药物；必要时射频消融
❇ 长QT综合症：调整化疗方案；药物；基因检测；必要时ICD
❇ 窦性心动过缓：调整化疗方案；监测；必要时起搏器治疗
❇ 心肌功能不全与心力衰竭：调整化疗方案；药物；监测随访
 
 

病例二

➤ 59岁，男性，胸痛、咳嗽、痰中带血6月，饮水呛咳3周。有大量吸烟史
➤ 右肺小细胞癌，广泛期淋巴结转移，肝转移
➤ 2010-03-24至2010-05-20：一线依托泊苷联合顺铂方案化疗3周期，2周期后评效为肿瘤部分缓解
➤ 3周期后因肿瘤进展，于2010-06-24开始接受二线托泊替康方案化疗：托泊替康（和美新）1mg/m2

 

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6月29日（第1周期化疗后）：心慌、胸闷、憋气。心电图提示房颤，HR 130次/分。血压95/70mmHg。电解质正常。入院时血压120/70mmHg，心电图正常
 
 

抗肿瘤治疗相关心脏毒性

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胺碘酮150mgiv，随后按1mg/min持续ivgtt
6小时后转为窦律
倍他乐克25mg Bid控制心室率
2010-7-1UCG：LA33mm，LV53mm，EF68%
7月2日停用倍他乐克，心率维持在70-80次/分
 
 

托泊替康与房颤发生顺序图

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抗肿瘤药物相关心律失常类型

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肿瘤与房颤

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❇ 肿瘤治疗过程中新发房颤的比例较高。6％蒽环类化疗药物治疗的非霍奇金淋巴瘤患者出现新发房颤
❇ Onaitis等通过观察13906名行手术治疗的肺癌患者，高达12.6％术后出现房颤
 

FarmakisD,et al. J Am CollCardiol. 2014. 63(10):945-53.

 

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肿瘤与房颤---发生机制

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手术治疗、化学治疗、放射治疗，以及肿瘤自身免疫反应的综合作用，导致自主神经系统紊乱、心肌电重构和结构重构

 

❇ 抗肿瘤治疗相关心脏毒性：；多种抗肿瘤治疗方案会干扰心血管系统的自身平衡；化疗药物及放射治疗直接导致心肌细胞损伤；炎症反应和增加氧化应激
❇ 手术治疗：最常见于肺部手术，切除在肺静脉游离的断端可能会激发肺静脉电活动；手术会诱发炎症反应、氧化应激以及交感/迷走神经兴奋
❇ 共同危险因素：年龄、男性、肥胖、糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺疾病均与肿瘤患者术后新发房颤相关
❇ 肿瘤免疫导致的炎症反应可促进房颤的发生发展
 
 

抗肿瘤治疗相关房颤的管理流程

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抗肿瘤治疗与房颤——抗凝管理

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小结

❇ 抗肿瘤治疗与心律失常密切相关，尤其对于ALQTS和房颤的管理与治疗在很多患者中被忽视；加强抗肿瘤治疗前评估、治疗中及治疗后监测，“防”重于“治”
 
❇ 在目前心律失常机制理解和技术进步不断深入的情况下，肿瘤科与心血管科紧密合作，很多患者可以得到个体化的合理解决
 
❇ 肿瘤心脏病学作为新兴交叉学科，未来需要多学科、多中心临床研究提供询证医学证据，指导临床决策，不断提高患者的预期寿命和生活质量
 
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刘莹教授
大连医科大学附属第一医院
 
医学博士、博士生导师、主任医师、教授。大连医科大学附属第一医院心力衰竭与结构性心脏病科副主任，中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员，中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员，中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委，大连医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员。

 



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