心衰年会

王涟教授:围生期心肌病的新观点

点击量:   时间:2020-01-14 18:30

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心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间,南京大学医学院附属鼓楼医院王涟教授为我们分享了关于《围生期心肌病的新观点》的精彩报告,现将其精华内容整理如下。

 

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PPCM 定义的发展

• 1937年,妊娠相关的心力衰竭首次被描述成一种特殊心肌病
• 1971年,Demakis 命名PPCM(妊娠最后 1 个月或产后 5 个月内出现的心衰,妊娠最后 1 个月之前未发现心脏疾病并排除其他原因)
• 2000年,美国NIH定义: 增加了心超标准(LVEF< 45% 和/ 或LV缩短分数<30% )
• 2005年,Elkayam等报道PPCM还可发生于妊娠中晚期
 

 

 
 

定义

2010年 ESC 心力衰竭 PPCM 工作组定义:
• 妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病,以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现, LVEF <45% 伴或不伴左室扩张,需除外其他可引起心力衰竭的疾病。
• 排除性诊断
Eur J Heart Fail 2010(12):767–778 
 

 

 
 

流行病学

• 地区差异大,容易误诊及漏诊,确切发病率无法精确统计 
• 发病率:海地 1/299,南非 1/1000,日本 1/2 0000
• 美国:1:4350 ~1/968,活胎分娩 
• 2004~2011年发病率明显上升,与诊断意识、母亲年龄增加、人口学特征改变或多胎妊娠有关
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发病机制

不同假说:
• 血流动力学
• 免疫介导/胎儿细胞微嵌合
• 心肌炎/病毒感染
• 血管-激素,泌乳素作用
• 抗血管生成过程
• 氧化应激/炎症
• 营养不良
• 微血管病变
• 遗传因素
 
高危因素:
• 高龄产妇(>30岁多见)
• 多产
• 多胎妊娠
• 先兆子痫(增高4倍)
• 非洲裔
• 滥用可卡因
• 营养不良(硒缺乏)
• 长时间使用缩宫素

 

➤ 发病机制新进展——血管激素假说

• PPCM是晚期妊娠的激素改变促发的一种血管疾病
• 氧化应激-组织蛋白酶 D-16 kd 泌乳素(PRL)级联反应
• 妊娠期氧化应激水平上升,在妊娠晚期达到顶峰,PPCM 患者 STAT3 表达下调, 氧化应激加强
• 心脏特异性STAT3 KO小鼠出现PPCM
• 23 kd泌乳素(促血管新生)被水解成16kd,诱导 miR-146a 在内皮细胞表达(抑制血管生成、促进细胞凋亡、促纤维化的作用,导致心肌病理性改变) 
• 胎盘释放可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1),抑制VEGF功能

 

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➤ 发病机制新进展——抗血管生成理论

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➤ 发病机制新进展——抗血管生成理论

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➤ 发病机制新进展——遗传理论

遗传因素:家族聚集性,遗传易感性
• N=172 PPCM, 对已知与扩心病相关的43个基因测序
• PPCM基因截短突变率(15%)高于对照(4.7%),与扩张型心肌病(17%)相似
• TTN基因(编码肌联蛋白titin)截短突变占2/3
• TTN基因突变是最常见的PPCM(10%)遗传易感性,与1年随访EF低有关

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• TTN基因突变与1年随访EF低有关

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➤ 发病机制新进展——两次打击学说

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临床表现

• PPCM注册研究:33%在产前发病,42%在产后1月内发病,17%在产后2/3月发病 
• 起病方式2种:
   - 急性心衰需重症治疗
   - 数周缓慢起病
• 心衰部位:左心衰;全心衰(右心受累)
• 早期症状常与晚期妊娠的不适相似,容易忽视、漏诊
• 但延迟诊断与MACE有关

European Journal of Heart Failure (2017) 19, 1131–1141 

J Card Fail. 2009 Oct;15(8):645-50.

 
心衰症状:
• 呼吸困难 93%
• 端坐呼吸
• 水肿
• 咳嗽
• 头昏
• 疲乏
• 胸痛
• 腹部不适
• 循环衰竭
• 血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞等
 
心衰体征:
• 呼吸急促
• 心动过速、心律失常
• 水肿 60%
• 肺部啰音 60%
• 颈静脉怒张 48%
• 第3心音奔马律 49%
• 新出现的心脏杂音(二尖瓣反流54%)
• 血压:正常、低、高
 

 

 
 

妊娠晚期或分娩后早期的呼吸困难

需鉴别PPCM

病史:已知先心或获得性心脏病?家族心衰史?
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➤ 辅助检查

ECG : 
   非特异性改变(窦速、T波倒置、束支阻滞)

   常规,排除鉴别诊断

血液检查 : 

   NT-proBNP, 血红蛋白,感染指标,肝肾功能、甲状腺功能、血气分析

心脏超声 : 

   诊断关键,LVEF <45%, 心室可能扩张.

其他 : 
   胸片: 心影增大、肺淤血、胸腔积液
   心内膜心肌活检:心肌炎表现,不常规推荐
   心脏MRI :LGE与不良预后有关,妊娠期MRI+心肌钆增强有致畸作用,不推荐
 
• 心脏超声:诊断关键,LVEF <45%,心室可能扩张。

 

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➤ 诊断

• 对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内的患者,如经超声心动图证实左室收缩功能减低,应考虑围产期心肌病的诊断。
• 本病的诊断为除外性,需进一步检查除外其他可引起心力衰竭的疾病。
 

 

 
 

围产期急性呼吸困难——鉴别诊断

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➤ 急性PPCM——多学科合作

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➤ 急性PPCM——饮食和活动
• 低盐饮食
• 限制液体摄入 <2L/d
• 戒烟酒
• 监测体重(>3-4磅/1-2d,需加强利尿)
• 体力活动取决于心衰的严重性

 

➤ 急性PPCM——初始评估
评估心肺窘迫
• 血流动力学不稳定(SBP<90 mmHg, HR>130 bpm或<45 bpm)
• 呼吸窘迫(RR>25/min;SaO2 <90%
• 组织低灌注表现(血乳酸>2.0 mmol/L;ScvO2<60%;神志改变;皮肤湿冷, 花斑; 少尿<0.5 mL/kg/h
 

确定诊断

• ECG

• BNP

• UCG、肺部超声

• 其他检查

 

 

 
 

严重PPCM伴心肺窘迫——初始治疗

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严重PPCM伴心肺窘迫——高级支持治疗

1、应用时机:当药物治疗无效时,早期应用机械循环辅助装置

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2、采用方法:取决于患者氧合状态、当地资源、医护经验

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➤ 短期支持:

主动脉内球囊反搏IABP

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IABP:
• 增加舒张压,减轻左室的后负荷
• 经皮,容易放置,不需严格抗凝
• 心输出量的增加并不非常明显
• 仅限于左室辅助、不能解决氧合
 

经皮左心室辅助装置Impella

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Impella:
• 减少左心室工作,使心脏得到有效休息
• 经皮,较IABP增加心排量(流量3.5-5L/min)
• 缺点:不提供 RV 及肺脏的支持,增加溶血风险
• PPCM 促凝状态,需更严格抗凝
 

➤ 短期支持: TandemHeart 左心房-股动脉通路PLVAD

• 分三部分:动脉灌注导管(15~17F)、穿房间隔引流管(21F)、离心泵和体外控制系统
• 穿房间隔套管→股V送至右房→透视下→穿刺房间隔→左房;动脉灌注导管→股A;离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统,产生连续非搏动性血流→降低RV后负荷及LV前负荷
• 优点:30~40min内建立,不依赖LV残余功能,流量达4L/min,改善氧合,循环支持时间较长(2周)
• 需抗凝,置入时ACT>400s,治疗期180~200s
• 无临床试验证实心源性休克患者中优于IABP

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➤ 短期支持:体外膜肺氧合ECMO
• V-A ECMO是将血液从体内引到体外,经膜肺氧合,再用离心泵将血灌入体内。
• 作用:降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢(平均5-8天)
• 优点:经皮技术、床旁手术、快速建立(20-30min), 不依赖心脏节律和功能,心脏停跳时也能提供完全循环支持,流量4~6 L/min,唯一经皮LV+RV+肺脏支持
• 缺点:LV 后负荷↑→ LVEDP、室壁张力↑→ LAP↑→ 肺水肿(可联用IABP、LVAD)
• 增加泌乳素水平,增加溴隐剂量

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➤ 长期支持:左室辅助装置VAD/Bi-VAD
• VAD/Bi-VAD用人工制造的机械装置,部分或完全替代心脏泵血功能,保证全身组织和器官的血液供应
• VAD的流入管道可采用左心房或左心室心尖部插管, 流出管道通过一段人工血管与升主动脉吻合
• 优点:降低心脏作功、氧耗,有助于心肌恢复
• 缺点:需要手术,创伤大,但可以长时间维持,甚至作为长期替代治疗
• 并发症:感染、败血症、血栓栓塞和出血
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➤ 心脏移植:

• 仅当患者无条件接受机械支持,或治疗6-12月心功能不能恢复时才考虑
• PPCM心脏移植效果比其他疾病的受体差
• PPCM死亡率高,短期排异率高,再次移植的比例高

 

➤ PPCM伴心源性休克——case report

• 新诊断PPCM伴心源性休克,EF严重降低
• 机械通气
• 高剂量去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 
• Swan–Ganz导管监测
• Impella 支持后,PAWP下降
• 左西孟旦静滴24h/W *2次, 
• 利尿 iv qd
• 10 天后血流动力学稳定, 拔管
• 开始加用抗心衰治疗(ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂)
• 伊法布雷定减慢心率
• WCD 6个月,无MACE
• 6个月时EF 部分恢复

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➤ PPCM不伴心肺窘迫——抗HF治疗

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妊娠期
 • 禁忌:ACEI, ARBs, 醛固酮受体拮抗剂
 • 利尿剂:妊娠期慎用、减少胎盘血流
 • 肼苯哒嗪和硝酸酯(分娩后改ACEI)
 • 病情稳定患者使用β受体阻滞剂(美托洛尔)
 • 考虑分娩(硬膜外麻醉经阴道分娩)
 
分娩后
• ACEI或ARB
• β受体阻滞剂
• 醛固酮受体拮抗剂
• 利尿剂
• 伊伐布雷定:β受体阻滞剂不耐受,HR>75bpm时考虑使用,也可先于或同时使用
(抗心衰治疗时间:至少12月,有心衰症状终身)
 

 

 
 

PPCM注册研究——30天的血栓栓塞事件

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➤ 抗凝治疗

妊娠期及产后 6~8 周内,易发生血栓栓塞
抗凝指征:急性PPCM接受溴隐停治疗者;或LVEF≤ 35%;心脏彩超发现有左室血栓者
妊娠期:
   肝素及低分子肝素均不能通过胎盘,安全。
   华法林对胎儿有致畸作用,禁用 
产后:华法林

 

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➤ 药物治疗
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溴隐亭
• 多巴胺D2受体激动剂,抑制泌乳,减少催乳素的生成
• 小样本的RCT:溴隐亭+传统的心力衰竭治疗可更好地改善患者LVEF及患者预后
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• 德国一项PPCM 回顾性研究,n=96

• 溴隐亭组 IMP(92 %, 59/64),NIMP(8 %, 5/64) ,非溴隐亭组(IMP: 72 %, 23/32, NIMP: 28 %, 9/32)

• β受体阻滞剂+ACEI/ARB+溴隐亭(2.5 mg bid *2w+2.5mg qd *6w)联合治疗恢复率高(达96%)

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急性PPCMBOARD疗法

• Bromocriptine
• Oral heart failure therapies
• Anticoagulants
• vasoRelaxing agents
• Diuretics 
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➤ 母乳喂养

• 意见尚未统一
• 鉴于泌乳素片段参与发病机制,一般不推荐PPCM患者哺乳,但无临床医学证据
• 也有研究显示临床稳定的PPCM患者,母乳喂养预后较好
• 如发病时循环不稳定,LVEF持续<45%,产后立即需要使用ACEI及螺内酯,则不适合哺乳,建议溴隐缩短泌乳期

 

➤ 预防猝死

• PPCM死亡率报道不一:<5% ~50%
• 1/4  死于室性心动过速,多在头6个月内
• LVEF≤35%+ 心衰,指南推荐ICD一级预防;伴血流动力学障碍的室性心律失常,ICD二级预防
• 新诊断PPCM的年轻女性,心功能可能完全恢复,故植入ICD 需慎重
• PPCM患者心功能恢复时间很难预测,猝死风险如何降低?
• 最初3-6个月:可穿戴的体外复律除颤仪(WCD)
• >6–12 月未恢复:全皮下植入式 ICDs (S-ICDs) , 避免心室电极减少感染机会, 无ATP功能,反复室速发作者不适合

Eur J Heart Fai 2014:16, 1331–1336

 

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➤ CRT 适应症

• PPCM 药物优化治疗3-6个月, LVEF≤35% + LBBB(QRS>130 ms):CRT适应症 

• 症状性心衰,非-LBBB (QRS 时限 >150 ms), 可考虑CRT

 
➤ 预后
• 血栓栓塞事件:PPCM注册研究30d时6.1%
• 孕妇死亡率:1个月时死亡2.4%,60%死于心衰,30%猝死
• 新生儿死亡率:约3%
• 心功能恢复:差异大

 

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• IPAC研究,N=100例, 平均年龄30±6岁 
• 结果:LVEF<30%,LVEDD<6.0 cm , 黑人,就诊时间在产后 6 周以上者,与12月LVEF低有关
• 基线LVEF>30%且LVEDD<6.0 cm患者中91%在产后1年完全恢复,而LVEF<30%且LVEDD>6 cm者恢复比例为0%。

 

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• 大部分预后良好,有部分进展为不可逆的心衰、心脏移植(4%)或死亡(5-10%)
• 随访 6-12月LVEF ≥50–55%的比例在14~85% 
• 预后不良的危险因素: 非洲裔、产后晚期起病、延迟诊断、血清肌钙蛋白升高、血浆 BNP浓度显著升高、起病时LVDD较大(>5.5~6.0cm) 、LVEF 较低( LVEF<30%~35% )、右室功能不全、左室血栓形成
N Engl J Med 2016;374:233-41 
 

➤ 再次妊娠的风险

• 再次妊娠可能会引起心衰恶化或复发,一般建议避免
• 经心内科及高危产科会诊评估风险
• 如EF持续降低,心衰再发及死亡风险极大
• 如静息 EF 正常,负荷试验EF增加(即收缩力储备正常),则PPCM或心衰复发的风险较低
• 如患者选择妊娠,需停用ACEI等药物,并严密监护有无心衰及EF下降

 

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总结

• PPCM是妊娠相关的一种严重心血管疾病
• 在治疗PPCM孕妇和胎儿时,需多学科合作
• 妊娠时避免使用胎儿毒性的抗心衰药物(ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂)
• HF标准治疗基础上考虑加用溴隐
• LVEF≤35% 或溴隐治疗的PPCM患者,加抗凝治疗降低血栓栓塞风险(如无禁忌症)
• 心源性休克患者:考虑左西孟旦 (0.1μg/kg/min×24 h) 替代儿茶酚胺作为一线正性肌力药物,早期评估机械循环辅助装置
• LVEF ≤35%的患者早期可考虑使用WCD预防猝死
 

 

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王涟教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

 

南京鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师。中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员,中国医师协会心力衰竭专业委员会委员,江苏省医学会心血管病分会心衰学组成员,江苏省微循环学会委员,《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委,国家卫计委冠心病介入培训基地导师,美国Rochester大学访问学者,江苏省六大高峰人才,发表论文30篇,SCI8 篇。获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖。

 



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