乍暖还寒的北京，近日再次迎接了来自全国乃至世界各地的心力衰竭专家们。慢性心力衰竭作为一种病程长、再入院率高的疾病，需要患者与医生的长期沟通和管理。3月11日的中国国际心力衰竭大会上，来自四川华西医院心脏内科的张庆教授与我们分享了慢性心力衰竭随访管理的诸多经验。

张庆教授指出，根据2013年的ACCF/AHA心力衰竭管理指南，慢性心衰的深度管理主要包括以下方面：1）指南导向的药物和器械治疗；2）合并症的管理；3）患者/家庭的教育；4）门诊随访和照护的协调；5）运动/心脏恢复；6）心理社会因素；7）社会经济和文化因素。心力衰竭从急诊就诊、CCU治疗到普通病房处理，均得到医护人员的持续关注，但是患者出院后的早期护理以及定期门诊随访状况却常常没有得到临床医师的足够重视。根据前述指南和2014年我国的心力衰竭诊断和治疗指南，患者应接受1）早期随访：出院后7-14天诊室，或3天电话，这段时期的干预是患者适应院内到院外治疗方式转换的核心，可以降低患者的再入院率；2）一般性随访：每1-2个月一次门诊，可以了解患者的基本情况如容量管理状况、症状体征的波动，并及时调整用药方案；3）重点随访：每3-6个月一次门诊，应动态监测患者的整体情况，进行相关症状与事件的临床评估，并记录BNP、LVEF等相关指标的变化。

然而，目前很多医院的心衰患者出院后干预远没有达到指南推荐的水平，张庆教授总结了随访管理难以进行的一些原因。对医护人员来说，我们尚没有统一标化的随访方案/流程，且需要考虑患者医保报销的问题，部分医护关于心衰的基础知识不够，或对患者的教育、沟通时间难以保证，或缺乏沟通和技巧，或缺乏信息、怕麻烦等等。对患者及其家庭来说，部分人群对心衰的认识尚有局限、重视不够，或缺乏定期随访的耐心，或囿于社会、家庭、文化等诸多因素，从而难以配合医护人员的随访管理。以上都是我们在医疗工作中常常会遇到的问题。

随后张庆教授为我们介绍了她的团队开展心血管慢病管理门诊与随访的经验。关于患者生活方式与自我监测的教育，华西医院印制了面向患者的心血管慢病管理手册，以达到规范教育的目的。此外在固定时间开设心血管慢病管理门诊，用于接待出院后随访的患者，协助其进行用药调整及给予面对面的疾病管理指导。此外，医院还提供出院后前两周患者的短信教育及一个月时的电话支持，远程辅助与患者反复沟通。短信和电话的内容均有详细的文本或纲要，以确保在不同人员执行时基本的信息收集与传达也能到位。在对比后发现，短信提醒组的患者相比不予干预的患者，遵医嘱服药的比例显著增加。电话沟通组的患者相比未干预组，限制饮水量和测体重的依从性显著提高。且在短信组和对照组，再入院/死亡事件有显著的降低。张庆教授总结道，慢性心衰患者的随访管理，需要全科医师、心衰医师、心衰护士、康复治疗师等的团队协作，需要门诊、家庭及远程的各方式的干预，共同合作为患者改善临床结局、减轻症状、减少费用以及增加医患满意度等而努力。