何为缺血性心力衰竭？
由于冠状动脉疾病引起长期心肌缺血和心肌冬眠，导致心肌局限性或弥漫性纤维化，产生心脏收缩和舒张功能受损，引起左心室扩大或僵硬，并出现心力衰竭等临床表现，伴或不伴有心绞痛的临床综合征。
缺血性心力衰竭的病理生理机制：
冬眠心肌和顿抑心肌
冬眠心肌是由于慢性冠状动脉血流减少所致，为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复。血运重建后其功能恢复需长期过程，约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复。
顿抑心肌是由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损，血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短，约2/3于血运重建3个月后恢复功能。
冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域。两者在缺血性心力衰竭患者心脏收缩功能下降、心室重构及心衰的发展中均发挥重要角色，多达60%的缺血性心功能不全归因于功能可逆的存活心肌。随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可能最终凋亡致功能不可逆血运重建可以苏醒冬眠心肌，阻止心肌重构
存活心肌是血运重建的主要考虑因素
meta研究显示，在有存活心肌的患者，相对于单存药物治疗，血运重建可使死亡率下降约80%。从16%到3.2%。而对于没有存活心肌的患者，血运重建与药物治疗的死亡率没有统计学差别，甚至还略高。有趣的是如果比较有或没有存活心肌患者接受血运重建的效果，有存活心肌的死亡率显著降低；而比较有或没有存活心肌患者接受单纯药物治疗的效果，有存活心肌的死亡率却显著高于没有存活心肌患者。
PCI （经皮冠状动脉介入治疗）还是CABG（冠脉搭桥术）？
由于到目前为止大多数的研究比较PCI与CAGB的优劣均在心功能正常的患者中进行，相关数据较少;
对于不能行CAGB左主干以及多支血管病变可行PCI
完全血运重建or非完全血运重建？
尽可能完全血运重建；
非完全血运重建适用于以下情况：1.靶血管供血区无存活心肌 ；2.靶血管为非影响心功能的血管：如非优势右冠 ；3.靶血管为无法血运重建的血管：如弥漫远端血管。
相关指南：
在2013年的AHA心衰管理指南中，对于进行规范药物治疗，仍有心绞痛症状的患者，尤其是左主干或等同左主干的病人，推荐CABG或PCI进行血运重建。这是1类推荐，证据等级为C。
对于有多只血管病变或LAD近端狭窄，但左室收缩障碍不严重，仍有存活心肌的冠心病患者，CABG可提高生存率。这是2a类推荐，证据等级为B。
CABG或药物治疗可改善有严重左室功能不全和冠心病患者的生存率。这是2a类推荐，证据等级为B。
在2012年的ESC对于急性和慢性心衰的诊断和处理指南中，对于有心绞痛症状和显著左主干狭窄的患者，预期寿命大于1年，CABG是可以降低死亡率的。 这是1类推荐，证据等级为C。
对于有三支血管病变或包括前降支在内的两支血管病变的患者，预期寿命大于1年，CABG是可以降低因心血管病的住院率和死亡 率的。这是1类推荐，证据等级为B。
专家简介
陶凌，女，教授，心脏内科副主任，博士生导师，美国心脏病协会，糖尿病协会会员，专业特长：冠心病、心律失常、高血压、心肌病、瓣膜病。研究领域：心脏缺血再灌注损伤的机制研究。国家863计划，国家重大新药创制计划，国家自然科学基金等项目负责人。Diabetes，AJP等12家国际杂志评审专家，在Circulation，PNAS等杂志发表SCI论文29篇。
