2016年3月13日，在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自中国医学科学院阜外医院的柳志红教授依据欧洲心脏病学会（ESC）发布的《2014急性肺栓塞诊断和管理指南》，作了题为“肺栓塞诊治进展-指南与实践”的精彩报告。
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一种高致残率、高致死率、高误诊率的常见病。PE的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡。
PE患者的临床症状、体征以及常规检查缺乏特异性和敏感性。临床上联合运动某些变量综合判断可以对PE患病概率进行客观评估。目前临床常见的PE临床预测模型或评分系统包括加拿大Wells评分系统、欧洲Geneva评分系统，简化的Wells和修订的Geneva评分系统（表1）。开发这些评分系统是便于临床使用和推广，以减少PE的漏误诊率。
PE的辅助检查项目包括如下：血浆D-二聚体，增强CT肺动脉造影，磁共振成像肺动脉造影，核素肺通气/灌注扫描+下肢深静脉显像，肺动脉造影和下肢静脉造影，以及超声心动图等。2014年ESC指南引入了校正年龄后的D-二聚体数值，用于排除各年龄段中PE临床患病率低度或中度的患者。指南指出，D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加，对于年龄<50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500ug/L，对于年龄≥50岁的患者，指南推荐使用年龄校正的界值：年龄*10ug/L（以65岁患者为例，D-二聚体界值为650ug/L）。这样可以使D-二聚体诊断PE的特异性从34%增加到46%，而保留97%以上的敏感性，更大程度地排除这一人群中PE临床患病率低度或中度的患者。
新指南分别列出了可疑高危肺栓塞（图1）及非高危患者（图2）肺栓塞诊断治疗流程图。
图1
如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT检查。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经增强CT肺动脉造影确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁超声检出下肢深静脉血栓形成（DVT）有助于临床决策
图2
肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢超声检查，以便安全除外PE。如果临床高可能性的患者多排螺旋CT结果是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。
肺栓塞的严重程度及危险分层：2000年ESC公布的PE指南中首次根据血液动力学状态将PE分为大面积和非大面积PE。将有休克或低血压（收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）的PE定义为大面积PE，若不属于上述情况则诊断为非大面积PE。非大面积PE中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE。2008年ESC指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。2014版指南进一步强化了危险分层的概念，在危险分层指标中增加了肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化的PESI（表2）。更为重要的是，新版指南对中危患者进行了进一步分层。依据PESI或简化的PESI，以及右心功能和心脏生物标志物，将中危患者分为中高危和中低危（表3）。
注：a：PESI（肺栓塞严重指数）III~IV提示PE中等程度或极高的30 d死亡风险； sPESI（简化的肺栓塞严重指数）≥1提示30d的死亡风险高；b：超声右心功能不全的标准包括右心室扩张，右室/左室舒张末径比值增加（0.9或1.0），右室游离壁运动减弱，三尖瓣环收缩期位移减少；CT肺动脉造影右心功能不全定义为右室/左室舒张末径比值增加（0.9或1.0）；c：心脏生物标志物包括心肌损伤标志物（心脏肌钙蛋白T或I），或右心衰的标志物（BNP）；d：当出现低血压或休克时就不需要评估PESI或标志物情况；e：当患者PESI评分I~II或简化PESI 0分，但右心功能不全或心肌损伤标志物为阳性时，同样应该划为中低危患者。
急性肺栓塞的治疗：包括抗凝、溶栓、介入和手术治疗三种措施。
1）抗凝治疗是初始治疗，疑诊PE中-高概率的患者等待检查结果时即应进行抗凝治疗。通常选择低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠，主要由于其大出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率较低。对于高危患者准备实施溶栓，或患者存在严重的肾功能不全（肾小球滤过率<30 ml/min/1.73m2)，以及严重肥胖者推荐给予普通肝素（uFH）。主要因为普通肝素半衰期短，药效便于监测以及鱼精蛋白可以快速将其逆转。
2）溶栓治疗适用于高危及少数中高危抗凝治疗病情恶化的患者。需要严格掌握溶栓适应症，以期减少或避免溶栓治疗带来的显著出血风险。溶栓时需要注意肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。目前常用的溶栓方案为阿替普酶（rt-PA） 100mg，给予2h静点给药方案，溶栓后（2-4h），待APTT小于基础值的2倍，应重新开始给予肝素。
3）介入和手术治疗：存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危和中高危血流动力学失代偿患者，可以行外科肺动脉血栓切除术（Ⅱb C），也可以推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（Ⅱb B）。
肺栓塞的长期抗凝：
华法林：目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件；为避免华法林治疗早期的促凝作用，早期需联合应用肝素（单用华法林的VTE发生率是合用肝素的3倍）；在合用肝素的情况下华法林可首剂负荷量（5~6mg）；此后每日2.5~3mg口服，根据INR调整剂量，将其控制在2.0~3.0之间；合用肝素至INR达治疗水平2天后停用肝素(或至少5天)。
新型口服抗凝药（NOACs）：指南首次就新型口服抗凝药物在PE中的应用作了全面推荐：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗（I B）。利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗（利伐沙班：15 mg 2次/d，3周后改为20 mg 1次/d；阿哌沙班：10 mg 2次/d，1周后改为5 mg 2次/d）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝至少5天后才能予以应用（达比加群：150 mg 2次/d，>80岁患者：110 mg 2次/d）。指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者（III A）。对肿瘤患者，低分子量肝素（6个月）可安全有效地替代华法林。新型口服抗凝剂无相关循证证据，尚无明确建议。
阿司匹林：新版指南提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位。阿司匹林可以降低30%～35%的静脉血栓栓塞的复发率（II b B）。对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防。
长期抗凝时程：新版指南对急性肺栓塞长期抗凝治疗的时程未做修订：由临时或可逆性诱发因素（如：服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月（I B）；对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月（I A），3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗（II a B）。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝（I B）。
