白 X X，男，13岁
第一次住院时间：2015-11-16——2015-12-17
主诉：头晕、咳嗽、气短6小时
6小时前体育课跑步时突然出现头晕，伴咳嗽、气短，急送至解放军三二三医院，入院时可见患儿咳粉红色泡沫样痰，双肺可闻及大量湿性啰音，拍胸片示考虑“两肺感染或肺水肿”，考虑“急性左心衰”，立即予心电监护、吸氧、无创呼吸机辅助通气，静推西地兰0.2mg、呋塞米10mg等治疗。仍有端坐呼吸、头晕不适等症状，为求进一步诊治，转我院，急诊收住儿科。
病程中无发热、无流涕，无腹痛、腹泻，自发病以来精神差，食欲一般，大小便正常。
足月顺产、按时预防接种、生长发育正常
无肝炎、结核等传染病史
无手术、外伤、输血史
否认食物、药物过敏史
否认家族性遗传病史
T:36.2℃，P:128次/分，R:29次/分，Bp：108/72mmHg
身高：170cm，体重：45kg
急性病容，精神差，端坐呼吸。咽红，扁桃体Ⅱ°肿大。
双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，心浊音界向左下扩大。心率128次/分，心音有力，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期2/6级杂音。
余（-）。
心电图（11-16 323医院 13:32）
辅助检查：心电图（11-16 17:36）
胸片
辅助检查：心动超声（11-17）
床旁超声提示：
EF值：45%
左室壁运动普遍性减低
左室整体收缩功能减低
三尖瓣中量返流
肺动脉高压（估测58mmHg）
辅助检查：心动超声（11-18）
超声提示：EF值 42%（M型Teich公式法）；45%（双平面Simpson’s法）
心肌酶谱
血常规
肝功（11-17）：AST 655 U/L，ALT 86 U/L
肝功（11-19）：AST 103 U/L，ALT 40 U/L
pro-BNP（11-16）：2158 pg/mL
pro-BNP（11-17）：3443 pg/mL
pro-BNP（11-19）：3940 pg/mL
尿、粪常规、血脂、肾功、电解质、血气分析、降钙素原、甲功七项、传染八项，均未见明显异常。
呼吸道病毒抗体八项：（-）
柯萨奇病毒-RNA：（-）
风湿三项: (-)
血沉：4mm/h
结缔组织全套、蛋白电泳、免疫球蛋白：（-）
重症暴发性病毒性心肌炎
心律失常：非持续室性心动过速
心功能IV级
上呼吸道感染
入院后病情变化及治疗（11-16, 儿科）：
维生素C，辅酶Q10等营养心肌。
抗病毒（更昔洛韦）等治疗。
非特异性抗炎症（乌司他丁）
甲基强的松龙冲击、丙种球蛋白等。
黄芪、生脉注射液等中药治疗。
保肝、补液、升压等营养支持治疗。
入院第二天（11-17），患者气短明显，血压进行性下降转入心内CCU病房，治疗处理：
无创呼吸机辅助呼吸。
IABP植入。
升压治疗：多巴胺、去甲肾上腺素。
入院第3天，患者气短，意识模糊，皮肤湿冷，出现心源性休克征象。治疗处理：
ECMO（体外膜肺氧合）
CRRT（床旁血滤）
有创呼吸机辅助
入院第4天至第14日，患者患者意识好转，呼吸、血压恢复，逐渐停用升压药，治疗处理：
拔除ECMO （18-21，4天）。
撤离CRRT、呼吸机, 拔出IABP（11-31，2周）。
继续给予营养心肌、保肝、保肾、抗感染、营养支持等治疗。
药物治疗方案（2015-12-17）
|
美托洛尔缓释片 |
47.5mg |
1次/日 |
|
雷米普利 |
2.5mg |
1次/日 |
|
螺内酯 |
20mg |
1次/日 |
|
呋塞米 |
20mg |
2次/日 |
|
地高辛 |
0.125mg |
1次/日 |
|
辅酶Q10 |
10mg |
3次/日 |
|
维生素C |
0.2g |
3次/日 |
出院时体征： 心界大，心率75-80bpm
第二次住院（2016-2-25）
随访过程中发现，间断感胸闷、气短，近几日出现夜间咳嗽、腹胀，再次入院。
入院查体：心界左下大，心率100次/分；肝肋下3cm.出院后给予利尿、扩管、强心、抑制心室重构、营养心肌治疗。
辅助检查：心电图（2016-2-25 19:35）
pro-BNP
近3月来心脏结构和功能变化：
3月来胸片变化
其他生化检查（-）：血常规、肝肾功、电解质、血沉、CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、结缔组织、甲功
目前诊断：心肌炎后心肌病 心功能Ⅲ级
目前治疗方案
|
美托洛尔缓释片 |
早71.25mg |
晚47.5mg |
|
缬沙坦 |
80mg |
1次/日 |
|
螺内酯 |
20mg |
2次/日 |
|
呋塞米 |
20mg |
2次/日 |
|
地高辛 |
0.125mg |
1次/日 |
|
辅酶Q10 |
10mg |
3次/日 |
|
维生素C |
0.5g |
3次/日 |
|
维生素B1 |
10mg |
1次/日 |
关于此病例，卢群教授还提出了以下几个问题，欢迎大家在留言中讨论！
心肌炎由于其临床表现多样，确诊金标准心内膜活检（EMB）难于普及，心肌炎诊断一直具有挑战性。
病毒性心肌炎机制：病毒直接侵袭、病毒感染后免疫反应。
治疗方案特点：
本例暴发性心肌炎患者青少年儿童，男性，发病急，临床状况急转直下，出现急性左心衰竭、室性心动过速，心源性休克。
常规的药物治疗是基石（抗病毒、营养支持、血管活性药、保肝）。
暴发性心肌炎机体全身严重炎症反应，非特异性的抗炎症治疗抑制炎症反应（甲基强的松龙、丙种球蛋白、乌司他汀？）。
机械辅助治疗是关键的一个环节。
心肌炎的治疗
血液动力学不稳定的患者：？
心源性休克和严重心室功能不全的患者，心室辅助装置或ECMO作为心脏移植和疾病康复过渡的重要手段。
急性期暂不考虑心脏移植。
IABP与ECMO联合救治危重患者
IABP可将ECMO 的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，减少液体和血液的用量，减轻水肿；
同时能减少血栓素，增加前列环素的水平，降低左室血栓形成的风险。
IABP还可缩短ECMO运行时间，避免ECMO 撤离后血流动力学波动。
IABP可增加冠脉灌注，更有利于心肌的血运重建。
心肌炎发展成心肌病的原因：
病毒持续存在
自身免疫
细胞凋亡、心脏重构
慢性心力衰竭：“金三角”+依伐布雷定？
心内膜活检?(抗病毒治疗？免疫治疗？)
存活心肌的评估?（MRI、超声声学造影、ECT）
心脏移植?
