存活患者CRT阳性反应判定（在术后6个月）
NYHA心功能改善≥ 1级
6-MWT增加≥ 25%
LVEF增加≥ 15%
LVESV减少≥10%
CRT无应答是指CRT植入后死于心衰，因症状加重而行心脏移植。
CRT无反应的发生率，为20～30％，最高报道 50%
根据沈阳军区总医院、白求恩国际和平医院、251医院的资料：2001年3月~2012年3月期间，CRT(CRT-D)患者190例，平均随访 58个月，其中180例随访＞6个月。
CRT应答的判定标准为：
超应答：术后6个月LVEF的绝对值提高≧2倍或LVEF≥45%
应 答：术后6个月LVEF提高≥15%
无应答：术后6个月LVEF提高0%~14%
负应答：术后6个月LVEF降低
结果显示：
超应答51例（28.33%）
应答75例（41.67%）
无应答29例（16.11%）
负应答25例（13.89%）
植入电极位置不佳
严重的左室扩大，不可逆的二尖瓣环扩张和严重返流
QRS波时限＜120ms
RBBB
术前严重肺动脉高压及右心衰竭
术前肾功能不佳（Scr增高）
心肌缺血或MI
持续性房颤（心室率控制不佳）
不适当的装置优化(AV/VV间期)
药物治疗不佳
1.改变的心肌缺血或MI的状况
血管重建是CRT疗效的重要保证
缺血性心肌病的处理：
心肌缺血本身就是CRT无应答的独立预测因子
MIRACLE研究显示缺血性心肌病患者尽管也从CRT中获益，但获益的程度小于非缺血性心肌病
Lim等研究发现在CRT术后，患者急性血流动力学改善和远期逆转心室重构的效应与心肌存活能力有关
Ypenbur 等认为瘢痕面积和心肌存活能力与CRT应答率直接相关，左心室电极置入区域的瘢痕组织可能阻碍患者对CRT的应答，因此术前选择病源时对瘢痕及心肌存活能力进行评估是非常必要的
王冬梅等：缺血性心肌病和非缺血性心肌病CRT治疗同等获益，原因是罪犯血管均行PCI或CABG治疗
2.保证双心室起搏比率
（1）导致双心室起搏比率下降的因素
左室电极阈值过高导致不起搏（理想阈值＜1.5V）
双心室起搏夺获过低（理想＞92%）
房颤患者心室率快
过多的室性心律失常
（2）持续性房颤、快心室率的解决方案：
CRT＋药物：β受体阻滞剂和地高辛
CRT＋房室结消融术：
CRT＋心房房颤消融术：
CRT＋心房起搏超速抑制：MASCOT 研究显示：对阵发性房颤患者，增加30～80％心房起搏频率是安全的，并可有效的控制房颤发生，而不会影响CRT的疗效。
程控起搏器：房颤传导反应（CAFR)
（3）频发室早的解决方法：
查找原因，去除可逆原因，如：电解质紊乱等
药物治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮
程控起搏器功能
心室感知反应（VSR，仅限于VVI模式，美敦力）
DDT模式
心房跟踪恢复(ATR)
VSR：心室感知反应，在一定的心室频率内，双心室起搏可跟踪室早，但仅限于VVI模式（美敦力）
程控起搏器
心室感知反应（VSR)：用于心室感知事件时维持双室起搏（包括房颤发生时）
心房跟踪恢复(ATR)：用于心房不应期感知事件恢复双室起搏
房颤传导反应（CAFR)：减少因房颤快速下传时双室起搏丧失
3.AV/VV间期优化
根据沈阳军区总医院资料，左或右心室领先的状态下最佳VV间期的比例
84% of all patients were optimized at a V-V delay other than simultaneous
70% required LV pre-excitation
但患者亦有明显的个体差异。
建议：
优化AV/VV间期尚在争议中
目前多数认为有条件仍需进行优化
经验设置可用于CRT植入后初期
CRT无应答的患者必须进行优化
目前有多种优化方法选择
超声指导下的AV间期优化
心电图优化AVD
QuickOpt™ 间期优化
心内膜加速感受器优化VV
AV Optimization – SmartDelayTM
adaptive CRT (aCRT)
4.充分发挥起搏器的功能
心脏指南针
OptiVol 肺部水肿监测
追踪液体积聚的计算方法
以Device为基础的胸腔内阻抗可以 ：:
在心衰住院前约两周即可提供早期预警1
在每次充血性事件入院前阻抗下降先于病人症状和心衰入院 1
算法敏感性达 76% ，假预警低 1
可以作为液体潴留状态的替代指标1,2,3
所有右室双极除颤电极导线均适用4
AdaptivCRT
AdaptivCRT 临床研究结论
5.左室双部位起搏
（1）LV 双电极
Lenarczyk et al ,31例（TRIV），27例(BIV），心室三部位较双部位更好的改善心功能，提高应答率（96.3%vs.62.9%，P=0.002)
Leclercq et al : 33例（AF），交叉对照，LV 电极双部位比单部位能更好的改善心室不同步、临床症状及心功能
Padeletti, et al，8例，单LV电极在心侧或心后侧静脉比在心前或前侧静脉明显提高sv, 心脏做功及左室同步指数；左室双部位起搏明显优于单部位(all p <0.05).
目前认为心室双电极仅适用于无应答的患者
（2）MPP：左室多位点起搏功能
MultiPoint™ pacing功能：结合Quartet™ 左室四极导线提供左室双位点起搏, 提供更协调一致的左室收缩
MPP功能运用的国外经验——MPP优于BiV
MPP提高CRT反应率——12个月随访数据
MPP提高CRT反应率
6.术后跟踪药物治疗
ACEI/ARB
Β受体阻滞剂
利尿剂
醛固酮拮抗剂
洋地黄
