【2016CIHFC】柳志红：肺栓塞诊疗进展-指南与实践

肺栓塞的概述

1.肺栓塞是一高致残率、高致死率、高误诊率的常见病

2.PE的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡

PE临床患病概率的评估

1.PE患者的临床症状、体征以及常规检查缺乏特异性和敏感性

2.临床上联合运用某些变量综合判断可以对PE患病概率进行客观评估-PE临床预测规则或称评分系统

加拿大Wells评分系统

修订的Geneva评分系统

简化的Wells和修订的Geneva评分系统

3.目的是便于临床使用和推广，以减少漏误诊率

肺栓塞的诊断

1.血浆D-二聚体

2014指南引入校正年龄后的D-二聚体值，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。

D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加。

对于年龄＜50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500 μg/L；

对于年龄≥50岁的患者，指南推荐使用年龄校正的界值：年龄×10 μg/L（以65岁患者为例，D-二聚体界值为650 μg/L）。这样可以使特异性从34%增加到46% ，而保留97%以上的敏感性，更大程度地排除这一人群中PE临床患病概率低度或中度的患者。 

2.增强CT肺动脉造影

3.磁共振成像肺动脉造影

4.核素肺通气/灌注扫描+下肢深静脉显像

5.肺动脉造影和下肢静脉造影

6.心脏超声

不作为疑诊肺栓塞的常规确诊检查方法

在肺栓塞危险分层，鉴别高危患者方面非常有用，可以快速、准确进行危险评估

对于高危PE患者，经支持治疗血液动力学仍然不能稳定，无法接受增强CTPA检查的患者可依据超声结果行溶栓治疗。

（典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常；

正常或接近正常；

非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间)

肺栓塞的严重程度及危险分层

1.2000年ESC公布的APE诊治指南中首次以血液动力学状态将PE分为大面积和非大面积。将伴有休克或低血压（收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）的PE定义为大面积PE，若不属于上述情况则诊断为非大面积PE。非大面积PE中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE。

2.2008ESC指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。

3.2014版指南进一步强化了危险分层的概念，在危险分层指标中增加了肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化的PESI。更为重要的是新版指南对中危患者进行了进一步分层。依据PESI或简化PESI以及右心功能和心脏生物标志物，将中危患者分为中高危和中低危。

根据急性肺栓塞相关早期死亡风险进行危险分层

PESI和sPESI

急性肺栓塞的治疗

1.经典治疗－抗凝（初始）治疗（肝素、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班）

疑诊PE中-高概率的患者等待检查结果时即应进行抗凝治疗。

通常选择LMWH或磺达肝癸钠，主要由于其大出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率较低。

对于高危患者准备实施溶栓，或患者存在严重的肾功能不全（30 mL/min)），以及严重肥胖者推荐给予普通肝素。这主要因为UFH半衰期短，药效便于监测以及鱼精蛋白可以快速将其逆转。

2.溶栓治疗：适用于高危及少数中高危抗凝治疗病情恶化的患者，需严格掌握溶栓适应证以及注意以下几点问题

溶栓的适应症

溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处在最初的几天明显，但治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转两者无差别。

溶栓治疗带来显著的出血风险，严重出血并发症较肝素抗凝增加4倍，特别是存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。

需注意的几点问题 

“肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用”

rt-PA 100mg，2h静点与快速输注（0.6mg/Kg ，15min）  方案比较，2h给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。

溶栓后（2-4h），待APTT小于基础值的2倍，应重新开始给予肝素。

3.介入和手术治疗：存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危和中高危血流动力学失代偿患者，可以行外科肺动脉血栓切除术（Ⅱb C），也可以推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（Ⅱb B）。

抗凝药物

1.华法林（长期抗凝）

目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件；

避免早期华发林的促凝作用，联合应用肝素(单用华法林VTE发生率是合用肝素的3倍)；

在合用肝素的情况下华法林可首剂负荷量。

此后每日2.53mg口服，根据INR调整剂量，将其控制在2.03.0之间；

合用肝素至INR达治疗水平2天后停用肝素(或至少5天)。

2.新型口服抗凝药(NOACs)

指南首次就新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用作了全面推荐：

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB）。

伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗（利伐沙班：15 mg 2次/d），3周后改为20 mg 1次/d，；阿哌沙班：10 mg 2次/d，7 d后改为5 mg 2次/d）；

达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝至少5天后才能予以应用（达比加群：150 mg 2次/d，>80岁患者：110 mg，2次/d）。

指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者（Ⅲ A）。

对肿瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代华法林。新型口服抗凝剂无相关循证证据，尚无明确建议。

3.阿司匹林

新版指南提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位。

阿司匹林可以降低30%～35%的静脉血栓栓塞的复发率（Ⅱb B）。

对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防。

长期抗凝时程

新版指南对急性肺栓塞长期抗凝治疗的时程未做修订：

由临时或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月（ⅠB）。

对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月 （ⅠA），3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗（Ⅱa B）。

对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 (ⅠB)。

柳志红，肺血管病诊治中心主任医师，教授，肺血管病诊治中心副主任、心内科五病区主任、心内科三支部党支部书记，硕士研究生导师，山东青岛人。先后就读白求恩大学和中国协和医科大学。在阜外医院工作24年，历经住院医师，住院总医师，副主任医师和主任医师。曾参加卫生部主办第十四届全国临床药理进修班（临床药理试验医师资格）和第64期全国医院抗菌药物临床合理应用与感染管理岗位培训班学习，获结业证书。1989年赴四川万县扶贫1年。专科特长：心血管内科；肺栓塞、肺动脉高压、肺血管病介入治疗；睡眠呼吸暂停及运动心肺功能评价。从事心血管病专业24年，除常见的心血管疾病外，对心内科少见病、疑难病症的诊治有自己独到的见解及综合诊治经验。特别是对肺栓塞、肺动脉高压等肺血管病以及心血管疾病相关睡眠呼吸暂停的诊断及治疗尤为专长。1997年开展了肺血管病介入治疗-下腔静脉滤器置入术，无一例并发症发生。在国内率先开展并报道了Amplatz血栓消融器治疗大面积肺栓塞的临床应用，疗效显著。此后又牵头开展了经皮肺动脉腔内成形术（肺栓塞、肺血管炎及肿瘤压迫等所致肺动脉狭窄的球囊括张和或支架植入术），取得了满意效果。发表文章130余篇，著书3部（《肺动脉栓塞》，主编，科学出版社，北京），参与著书20余部。近5年以第一作者或通讯作者在国内外公开发行的刊物上发表论文共39篇。社会及学术兼职：现任海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会委员、中国女医师协会专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会睡眠医学专家委员会委员、中华医学会心血管病学会肺血管病学组成员、中华医学会心血管病学会专科会员、中华医学百科全书心血管病学分卷编委、中央保健专家、中国医学科学院阜外心血管病医院教育委员会委员、感染管理委员会委员、国家自然基金评审专家、国家教育部留学回国人员科研启动基金评审专家、863计划专家库专家、教育部科技奖励评审专家、卫生部专科医师培训基地评审专家、北京市专科医师培训专家、首都医学发展基金项目评审专家、北京市劳动力鉴定委员会医疗卫生专家、北京市医学会医疗事故鉴定专家、北京市医疗保障评审专家、基本医疗保险专家、北京市发明专利奖评审专家、中华老年多器官疾病咋组合编委、国际循环编委、山东医药杂志北京编辑部编委、中国循环杂志通讯编委、中国医药导报特约专家及中华高血压杂志等特邀审稿人等职。