感染性心内膜炎是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成。
IE的发生是一个复杂过程，包括：
1. 受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎。
2. 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物。
3. 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖。
4. 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。
（IE的微生物分布 ： G+ 占80%以上）
（ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.
Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021. ）
1. 强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用，与上版指南仅强调心脏超声不同。
2. 首次提出多学科团队合作的重要性（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等），医院同时设置诊断及心外科手术专用快速通道。
3. 对特定情况下IE 管理的更新，包括ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。
4. 强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并注意对高危人群进行抗生素预防用药。
5. 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。
临床特点：
1. 临床症状千差万别，复杂多变。
2. 90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状。
3. 85％的患者存在心脏杂音。
4. 25％的患者诊断时合并有栓塞。
5. 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE 的可能。
6. IE 的患者周围红斑越来越少，通常出现在疾病的早期。
7. 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断。
实验室检查：
1. 实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE。
2. 某些实验室检查用于IE 患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数，肌酐清除率等 。
影像学检查：
1. 超声心动图(TTE)在IE 的诊断、治疗中均起着关键作用。
2. 经食道心动超声(TOE)在术前和术中均起重要作用。
3. IE患者的评估检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT）或其他成像技术。
此外18F-FDG PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应。
微生物诊断：
血培养阳性IE
血培养阴性IE
IE组织学诊断：
病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE 诊断的金标准。
手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类。
本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充：
1. 心脏CT 发现心瓣膜周围病变，应视作一个主要诊断标准。
2. 人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经18F-FDG PET / CT（仅当假体植入超过3 个月时）或放射性标记白细胞SPECT/CT 发现植入部位附近存在异常活动，应视作一个主要诊断标准。
3. 仅通过成像技术发现近期发生栓塞事件或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。
确诊：
①符合2条主要标准。
②符合1条主要标准和3条次要标准。
③符合5条次要标准。
疑似诊断：
①符合1条主要标准和1条次要标准。
②符合3条次要标准。
抗菌药物的选择
1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐。
术前30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2 g / 儿童50 mg/kg 口服或静滴
头孢唑啉或头孢曲松，成人1 g / 儿童50 mg/kg 静滴
头孢氨苄，成人2 g/ 儿童50 mg/kg静滴
过敏者选用克林霉素，成人600 mg/ 儿童20 mg/kg 口服或静滴
不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物
2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗。选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。
3. 心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染（术后1 年）最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48 小时停止。 除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少2 周将潜在的口腔感染灶清除。
4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物。
5. 医源性感染性心内膜炎约占所有IE 病例的30%，尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性感染性心内膜炎。
ESC 专家组强烈建议组建专业化团队（心内膜炎团队）在治疗中心对IE 患者进行治疗
1. 需要心内膜炎团队处理的IE患者类型
（1）复杂性IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病。（IIa，B）
（2）非复杂性IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心。（IIa，B）
2. 治疗中心的要求
（1）可为患者随时进行检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。
（2）可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者。（IIa，B）
（3）治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备。（IIa，B）
3. 心内膜炎团队的任务
（1）应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划。
（2）根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式。
（3）参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育。
（4）定期进行门诊随访。
关键在于清除赘生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌。
1. 应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。
2. 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物。
3. 大剂量，使感染部位达到有效浓度。
4. 静脉给药。
5. 长疗程：一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长。
抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程
（口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗 ）
（口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗 ）
（葡萄球菌IE抗菌治疗）
（葡萄球菌IE抗菌治疗）
（血培养阴性IE抗菌治疗）
（急性重症 IE 初始经验性抗菌治疗）
达托霉素：环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素。
作用机制：
1. 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质。
2. 通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的。
3. 细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难。
2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效
Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936–942.
Levine DP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%
CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效。
Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.
合并症处理IE手术时限及指征
处理NS并发症
1. 如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）。
2. 如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C）。
3. 新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）。
4. 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）。
5. 对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI 血管造影辅助诊断。6.对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）。
1. IE是一种致命性疾病，伴有高死亡率和严重并发症，对高危人群行高危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要。
2. IE的管理需要一个密切协作的团队，组建“心内膜炎团队” 对IE患者进行系统化治疗。
3. 诊断标准中，新增多模态成像技术作为主要诊断标准之一。
4. 复杂性IE患者，合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞应尽早手术治疗。
专家简介
赵兴胜，主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师。现任内蒙古自治区人民医院副院长，兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委；中华医学会心血管病分会委员。内蒙古医学会心血管病分会主任委员；内蒙古医师协会心血管内科医师分会会长。担当多个医学期刊的编委。内蒙古自治区医药卫生（心血管内科）中青年学术技术带头人。内蒙古“新世纪321人才工程”第一层次。被内蒙古自治区人民政府授予内蒙古中青年突出贡献专家称号，内蒙古“草原英才”。内蒙古“五一劳动奖章”获得者。曾获中国医师奖，内蒙古自治区医疗卫生科技工作突出贡献一等奖，呼和浩特市特等劳动模范等荣誉。获得内蒙古自治区科技进步二等奖，三等奖多项，曾获内蒙古自治区中青年科技创新奖。主持国家自治区科研项目10余项，参与国际国内重大科研项目5项。发表专业学术论文近100篇，主编专业学术专著3部，参编5部。擅长高血压病、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊断与治疗。
