1. 主动脉内球囊反搏(IABP)：
2. 机械通气
3. 血液净化治疗
4. 心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级）
①体外模式人工肺氧合器(ECMO)
②心室辅助泵
主动脉内球囊反搏(IABP)：
可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。
适应证(Ⅰ类，B级)：
lAMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正
l伴血液动力学障碍的严重冠心病
l心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿
l作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗
机械通气 ：
无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类，B级)：
l持续气道正压通气、双相间歇气道正压通气2种模式。
l常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/min，能配合呼吸机通气的患者。
气道插管和人工机械通气：
l心肺复苏、严重呼吸衰竭出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒意识状态改变的患者。
缓慢超滤：
血液净化：
心室机械辅助装置：
l人工肺氧合器(ECMO)
l心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)
CRRT 的功能:
l有效地恢复及维持体液平衡
l及时清除代谢废物及部分药物
l彻底纠正代谢紊乱
l较好地清除机体炎性介质
l便于给予营养支持
CBP的类型:
l连续性静静脉血液滤过（CVVH*）
l连续性静静脉血液透析（CVVHD*）
l连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF*）
l高容量血液滤过（HVHF*）
l静脉-静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）
l连续性血浆滤过吸吸附（CPFA）
l血浆置换（PE☆）
CBP的原理:
对流作用的原理 压力梯度 滤过
Ø跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差
Ø溶质的移动：
l随溶剂移动
l从压力高的一侧向压力低的一侧
弥散作用的原理 浓度梯度 透析
Ø半透膜两侧的溶质浓度梯度
Ø溶质的移动：
l从浓度高的一侧向浓度低的一侧
l浓度差消失时溶质的移动停止
吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力
l疏水性
l多孔结构
l膜面积
血液净化常用模式:
CBP几种常用方式的比较:
ØACC/AHA心力衰竭处理指南（2013）建议的超滤适应症为：
l明显的容量超负荷患者，以缓解淤血症状和液体潴留。
l对药物治疗无效的顽固性心力衰竭。
Ø中国心力衰竭指南（2014）的推荐：
l出现下列情况时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（<110mmol/L）且有相应的临床表现。
l肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指证的其他情况。
Ø中国和ACC的推荐一致。需要指出的是，对于严重的低钠血症和肾功能衰减的推荐，中国的指南指的是血液滤过或血液透析，而不是体外超滤。
Ø近年来的研究倾向于早期使用。一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者不能获益。
ØADHF出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗（包括超滤）都不会根本改善临床转归。早期使用滤过技术可能获益最大，而不是到了晚期作为挽救性治疗。
lRAPID-CHF试验对ADHF病人在入院24小时内开始超滤治疗，超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为4650ml和2838ml，主要终点体重下降分别为2.5kg和1.86kg（p＝0.240）。在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂。
lUNLOAD研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验，共入选200例收缩期心衰患者，随机分到早期超滤组或常规利尿组。超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6% vs 32.2%，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1% vs 12%,p=0.018）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6% 19.8%,p=0.709）。
lCostanzo等对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期开始超滤治疗。结果显示，平均总超滤量达到8654±4205ml，12例患者（60%）3天内出院。与超滤前基线数据比较，随访第30天和90天的体重明显下降（p=0.06）,症状明显改善（p=0.003）。超滤能够安全有效的缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。
l出入量管理
l酸碱平衡管理
l抗凝管理
l并发症管理
出入量管理:
l依据患者临床情况制定血液净化的治疗计划
l每4小时统计出入量，依据患者临床情况调整治疗计划
l检测胶体渗透压，酌情补充白蛋白和血浆
l有条件者使用称重床检测患者体重，获得精确治疗效果数据
酸碱平衡管理:
l单纯超滤治疗不需要监测血气
lCVVHDF治疗前24小时每4小时监测血气，后期治疗12小时监测血气
抗凝管理:
l如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血
l使用抗凝剂的目标：
Ø应用最小剂量的抗凝剂
Ø在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果
Ø避免出血
Ø不影响膜的生物相容性
l常用的抗凝剂：
Ø肝素
Ø低分子肝素
Ø枸橼酸
Ø阿加曲班
Ø比伐卢定
CRRT的并发症:
临床并发症：
l出血
l血栓
l感染和败血症
l生物不相容性和过敏反应
l低温
l营养丢失
l血液净化不充分
l低血压，低血容量
技术并发症:
l血液通路不畅
l血流下降和体外循环凝血
l管路连接不良
l气栓
l滤器功能丧失；
l液体和电解质失衡。
连续性血液净化技术在心力衰竭中的应用
项目来源：天津市卫生局科技基金
项目编号：2010KZ85
完成单位：泰达国际心血管病医院CCU
临床资料:
方法:
l血管通路：行中心静脉或股静脉置管建立血管通路。
l使用Prismaflex连续性血液净化系统，血滤器为MP100（AN69），置换液采用南京军区总医院配方。
l采用CVVHDF法：全部在床旁治疗，持续治疗24～48 h，以后每天8～10 h，治疗3～7 d。
l以前稀释法输入，血流量100～200ml/min，置换液流量2L/h，透析液流量2L/h，在最初的24～48 h脱水量在200～400ml/h（根据心率、血压、血氧饱和度调整并使24～48h出量﹥入量），以后每天的脱水量100～200ml/h（根据心率、血压、血氧饱和度、入量及尿量调整）。
l肝素生理盐水予冲滤器及血路管。低分子肝素或肝素抗凝。
观察指标:
l基本生命体征的观察，治疗过程中实时监测患者心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度。记录每天尿量及体重改变。
l检验检查：监测血气分析指标，每次治疗后复查肝肾功能、电解质、凝血指标。治疗结束后复查血浆BNP浓度。
l血流动力学监测，其中10例病人通过Swan-Ganz导管行血流动力学监测，分别在0、24、48 h及治疗结束后测量记录平均肺毛细血管楔压（MPCWP）、平均肺动脉压（MPAP）、心排出量（CO）。
l治疗后心功能不全疗效判断：显效：心功能改善II级以上；有效：心功能改善I级以上；无效：心功能无改善或加重。
l记录低血压、心律失常、栓塞、出血、感染等不良反应及死亡的发生率。
结果:
治疗前后基本参数比较
(注：R：呼吸，HR：心率，SBp：收缩压，DBp：舒张压，SpO2：血氧饱和度，PO2：氧分压，PaCO2：二氧化碳分压，BUN：尿素氮，Scr：肌酐，K+：钾离子，Na+：钠离子，CL-：氯离子，BNP；B型钠尿肽。组内各时间点与治疗前相比：*p<0.05。)
l呼吸频率、心率、收缩压、 舒张压、SpO2、PH 、PO2、PCO2均较治疗前明显改善（P<0.05）。
l肾功能、电解质指标在治疗24小时即恢复正常水平并在以后的治疗过程中维持正常范围。
lBNP逐渐下降，治疗前比较有差异（P<0.05） 。
l尿量在治疗24 h与治疗前比较差异无差异（P>0.05），治疗48h及治疗结束后与治疗前比较有差异（P<0.05）。
l体重的下降与治疗前比较有差异 （P<0.05）。
治疗前后血流动力学参数比较
(注：MPCWP ：平均肺毛细血管楔压肺，MPAP ：平均肺动脉压，CO：心排出量。组内各时间点与治疗前相比：* p<0.05。)
lMPCWP、PAP的降低及CO的升高与治疗前比较有差异（P<0.05）。
v心功能不全疗效判断：显效15例，有效12例，无效3例，总有效率90%。
v事件记录：
ü治疗过程中出现低血压4例，经补充胶体适当使用多巴胺后回升，未停止治疗。
ü心律失常：治疗前即存在的心律失常在治疗过程中及治疗结束后未见恶化，随着心功能的好转，室早室速有减少。
ü无栓塞、感染、出血等不良事件。
ü死亡3例，死亡原因为心源性休克、多脏器功能衰竭等 。
