《 全国慢性病预防控制工作规范》规定慢性非传染性疾病为起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病总称。包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病。具有患病率高，知晓率、治疗率、控制率低，并发症发病率高、致残率高、死亡率高，终生性疾病，需要长期管理，对卫生服务利用的需求高的特点。
1.世界卫生组织提出预计2020年，全球75%死亡率及57%的经济负担都是慢病所致。
2. 陈竺部长（前）谈到：中国人慢性病正处于“井喷状”。
3.
4.中国预测慢性病患者人数
1.精准医疗具有针对性：考虑人们在基因，环境和生活方式等方面的个体差异制定医疗方案。例如，个性化用药使得精准医疗有可能用于癌症和其他疾病的靶向治疗。
2.精准医疗具有高效性：精准医疗根据病人自身的基因信息量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化z的一门定制医疗模式，即可以较小资源投入获取最大健康保障。
3.精准医疗具有预防性：精准治疗可通过筛查、诊断、治疗等预防重大疾病的发生。这也使得被动医疗转为主动预防医疗。
1.2016年：护士：变革的力量，提高健康系统的适应性
Nurses: A Force for change: Improvinghealth systems’ resilience
2.国际护士会ICN护士节海报（2016年）
3.海报的主要内容：
（1）只有努力宣传、认可并突显护士在健康体系中的重要作用，才能更好地发挥护士的力量，促进全民健康，实现全球卫生覆盖的目的。
（2）护士是应对当今全球老龄化，重塑公共卫生系统的重要力量，国际护士会希望全球护士形成共识，在变革中承担起相应的角色。
李秀华（中华护理学会理事长）提出：
1.尽快制定《护士法》：
通过立法授予护士独立执业的权利，使优秀护理资源向社区及基层辐射。
2.建立科学的成本管理体系：
合理确定医务人员薪酬水平，体现护士劳动价值。调动医务人员的积极性也是进一步深化优质护理服务。
3.培养紧缺人才：
护理人才培养应列入国家急缺人才工程建设中，重点扶持，更好地应对中国快速进入老龄化社会的服务需求并储备人才。
个案管理模式（Case Management）
1.定义：美国个案管理协会指出：个案管理包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序。该程序通过与患者的交流并协调可利用的资源来满足个人的健康需求，从而促进高质量的、具有成本效益的医疗结局。
2.个案管理者：
资质要求
（1）拥有注册护士的专业证书。
（2）以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳。
（3）专业知识和相关经验——注册护士。
主要功能：
(1) 负责患者住院期间的计划、实施、监测及结局分析。
(2) 临床护理措施、一些医疗措施、方案计划、实施及检测。
(3) 与多学科团队成员之间的沟通与协作。
(4) 与患者之间无缝的信息交流。
(5) 寻求和确定提供最佳实践的证据，并监督这些证据的临床应用。
个案管理师
台湾个案管理——个案管理流程
台湾个案管理——个案管理各阶段之作业标准
延伸护理定义：
通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。
主要表现为以下三方面的延续:
1.信息的延续：患者信息的良好传输；专业人员之间以及卫生服务提供者和患者之间的有效沟通。
2.管理的延续：对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法。
3.关系的延续：患者与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系。
出院准备服务:
1.实施流程：患者出院→当班护士将患者资料输入“出院准备服务转介系统”，完成高危险人群的筛选表→拟定出院准备服务计划→提供相关单位转介及照护服务→电话随访追踪评价出院照护情形。
2.服务内容：
（1）协助规划患者出院后的照护计划及提供居家照顾相关指导。
（2）协助医护人员转介慢性患者至社区中的长期照护机构。
（3）院内医院系统转介及协助适当的转介。
（4）提供医疗辅助、器材租借咨询。
（5）与患者及家属举行家庭会议。
（6）帮助患者及家属了解并估计各项服务用具所需费用。
（7）将患者相关治疗资料传送到长期照护管理中心进行追踪管理。
（8）提供家属及患者必须的情绪支持。
（9）协助出院后居家环境安置，提供需要的服务。
上海市部分医院延伸护理开展现况
1.
2.服务对象特点：
糖尿病（足）、伤口（造口、压疮）护理、置管（PICC）、腹透、脑卒中（卒中后偏瘫）、慢性心衰、高血压、COPD、高血脂、白内障、老年痴呆等 。
3.主要形式
（1）慢病管理部门：
龙华医院“慢病管理门诊”
上海七院“健康教育促进部”
上海十院“健康教育学校”
“高血压筛查门诊”
罗店医院“中医药康复家园”
（2）医院——社区合作平台：
上海九院与5家社区医院开展高血脂患者“医院-社区”联动，进行跟踪、风险筛选及干预
浦南医院与社区8家医院开展“大手牵小手”活动，完善双向转诊
浦东医院与11家社区成立“医院-社区-家庭”医联体
老年慢性心力衰竭出院随访
改善举措：开发出院随访软件
（1）第一次随访：
2周内完成首次随访；根据疾病筛选转至中长期随访数据库中
（2）中长期随访：
确定周期为1月、3月、1年；各科室提供需长期干预的随访疾病（肿瘤、脑卒中、糖尿病、慢性心衰、腹透）
（3）随访统计：
根据疾病查询数据；根据科室查询数据
健康教育学校——授课主题
培训形式：
（1）社区护士：“输血机制”——派专家到社区。
“造血机制”——对社区护士进行各种形式的业务培训。
（2）社区居民：护理专家定期下社区授课。
定期组织社区居民来学校进行健康联谊活动。
辅以健康教育小册子、健康教育微电影或宣传片、二维码扫描后的APP健康助手、病友沙龙会、同伴支持小组等。
慢病康复护理
1.康复护理：
（1）定义：
根据总的康复治疗计划，围绕全面康复（躯体的、心理的、职业的和社会的）的目标，运用护理专业知识与技能以及相关的康复技术，与其他康复专业人员共同协作，对致残性疾病患者或残疾者进行专门的护理工作和各种专门功能训练，以预防继发性残疾。
（2）核心理念：
尽早进行早期康复、主动参与积极训练、促进患者全面康复、持之以恒坚持不懈。
2.研究对象：
（1)主要入选标准：年龄18-80岁
患者有前壁心梗病史>3个月，有缺血性心肌病表现
NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，EF<50%
无冠脉支架植入及冠脉搭桥手术指针
签署知情同意书；
(2)主要排除标准：患者合并室内血栓或心梗病史<3月
心脏移植、金属瓣膜置换术及起搏器植入术后的患者
患有其它系统严重疾病的患者
妊娠的妇女；
参加其它临床试验<1月
举例：心肌康复：体外超声震波治疗缺血性心脏病的临床与基础研究
3.临床终点：
(1)主要终点：
血流灌注评价：PET/SPECT评估心肌血流灌注
心脏功能评价：组织多普勒评估心脏收缩与舒张功能
生活能力评价：6min步行距离
(2)次要终点：
血浆Pro-BNP水平的改变
再入院率及住院天数
NYHA心功能分级的改变
心血管事件（MACE事件）的发生
护理专业领域不断拓展
1.重视高级实践护士APN培养
（1）The evolution of advanced practice nursing - experiences and future challenges（高级实践护士的进展——经验与未来的挑战）
——加拿大高级实践护理研究中心主任Denise Bryant-Lukosius
（2）第8届全科实践护士/国际高级护理实践大会
——高级护理实践：增加获得和改善健康照护的结局
（3）驱动因素→有效性→障碍→改善措施：
驱动因素：
人口老龄化速度加快、老年护理、健康促进、慢病管理、健康提供者短缺
有效性：
有效改善患者的满意度、改善健康照护的结局、改善患者照护质量、改善照护的连续性和协同性、节约照护资源和成本、满足患者需求
障碍：
对APN相关术语困惑、难以定义APN 角色和目的、对医生的过度依赖、为充分利用APN的角色功能、缺乏循证证据指导角色的发展、执行和评估 、缺乏法律法规、政策等的支持
改善措施：
2.护理人才专业领域细化：体现“专业化”
3.护理服务领域延伸：
护理服务领域得到广泛拓展，走进社区和家庭，为患者提供慢病管理、长期护理、康复促进、临终关怀等服务，满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求。 ——国家卫生和计划生育委员会主任、党组书记李斌
4.护理研究领域拓展：
(1)建立患者终身性疾病追踪系统，将延续护理服务所收集到的信息纳入患者的病案系统，使医护人员能够随时了解患者疾病发展的最新动态
(2)建立单病种标准化干预内容及有效的质量监控标准、信息化管理工具
(3)健全院外干预活动的法律保障，以保障护士和患者的共同权益
数据时代下慢病管理趋势
大数据开放型的个性化、健康医疗公共服务平台
老年慢性心衰协同管理模式的护理作用位点
疾病发生发展过程：
