1、双心治疗的研究背景
心力衰竭（HF）是指任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段，具有发病率，致死率高的特点。
据《2014年中国心血管疾病报告》：目前我国心血管病患者高达2.9亿，其中心力衰竭患者超过490万，人群慢性心力衰竭患病率为0.9%（男性0.7%，女性1.0%）。
心力衰竭严重影响生活质量以及长期疾病带来的经济压力，容易产生焦虑抑郁，而焦虑抑郁又可对患者的治疗效果及病情转归产生重要的影响，越来越多的心力衰竭患者合并有焦虑、抑郁、惊恐等心理障碍，这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。
流行病学：
♥CHF抑郁障碍发病率：1/3的患者。
♥抑郁障碍是CHF的独立危险因素，CHF合并抑郁障碍的患者死亡率和再次住院率均增高，预后不良。
♥男女之比：36% vs. 48%。
♥CHF焦虑障碍发病率： 18.4% 。
♥113例男性惊恐障碍的住院病人随访35年，发现其CHF死亡率是对照组的2倍。
2、“双心”关系
综合医院心内科门诊患者焦虑、抑郁患病率高，作为心理精神障碍患者初诊的主要科室，对于焦虑、抑郁的识别及治疗刻不容缓。
2014年来自5个城市共14家三级甲等综合医院的心内科门诊患者抑郁和焦虑障碍患病率调查
总样本量2123人。
2005年1 ～ 2月在北京十家二三级医院的心血管科门诊,对连续就诊的病人进行调查,在3260例病人中,焦虑发生率为2.5%,抑郁发生率为7.1%,在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中, 抑郁发生率分别为9.2%和4.9%,焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。
复旦大学公共卫生学院流行病学教研室在2004年4月至2005年2月期间进行了一项名为《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明,心血管病人伴发抑郁/焦虑率高,分别为2.8%和70.9%,且女性发病率高于男性;心血管医生对抑郁/焦虑患者诊断率低,分别为3.7%和2.4%。对抑郁/焦虑患者治疗率更低,均为2.4%
心力衰竭患者中焦虑、抑郁障碍发病率更高!
一项来自国外的统计调查显示：心力衰竭患者中抑郁患病率高达24-42%!
CHF与抑郁、焦虑关系和鉴别要点
因果关系：抑郁、焦虑症状将随着CHF的发作而发生，缓解而消失，二者呈平行波动，有些随医生的处置方法的改变而改变。
反应关系：如担心疾病的发展、经济问题、给家人增加麻烦等，只要这些问题得到解决，抑郁、焦虑症状就消失。
诱发关系：通常是先有CHF发生，然后再有抑郁、焦虑症状，并逐渐出现抑郁症、焦虑症自身的特点和规律，符合诊断标准。而且，如果未作抗抑郁、抗焦虑治疗，即使前者得以缓解，后者仍可存在。
伴发关系：虽然在同一个患者身上同时看到抑郁、焦虑的症状，但彼此之间在时间、因果等方面往往找不到相应的关系，2种疾病按照自身的规律发生、发展。
药物：有一些药物的副反应会出现抑郁、焦虑。
焦虑抑郁与心力衰竭患者预后的影响
一项来自美国2014年的最新研究：总共纳入221例NYHA心功能分级≥2级的心力衰竭患者，分别使用SDS、STAI量表进行焦虑、抑郁评分，根据分值不同，分为抑郁、焦虑、抑郁合并焦虑以及无焦虑抑郁障碍4组，每组均给予常规抗心力衰竭药物治疗，平均随访41月，结果为：
结论：与不伴有焦虑抑郁的心力衰竭患者相比较，合并有焦虑和（或）抑郁障碍会显著影响患者的预后，焦虑、抑郁是预测心力衰竭预后的独立危险因素
焦虑、抑郁对于心力衰竭全因死亡率的影响
一项最新研究：
该文对2015年1月以前所有相关文献汇总后进行了meta分析，总共纳入文献26篇，总共样本量：焦虑17214人，抑郁80627人。结果显示：抑郁会增加心衰患者全因死亡率(HR = 1.57; 95 %CI1.30–1.89, P＜0.001)
抑郁对于心力衰竭1年内的再入院率的影响
一项国外研究：
该研究纳入662例经治疗后好转出院的慢性心力衰竭患者，根据心力健康诊断访谈表筛选出有抑郁障碍的患者237例，并根据《心理障碍与统计手册》（ DSM-IV）对其抑郁程度进行量化分组，其中轻度抑郁106人，重度抑郁131人，为期随访1年，统计1年内的再入院率。
结果显示：
伴有抑郁障碍的心力衰竭患者再入院率明显高于不伴抑郁的心衰患者。
抑郁程度越重再入院率越高，重度抑郁患者与不伴抑郁患者的风险比 HR: 1.51（ 95% CI: 1.15-1.97, P = 0.003)，轻度抑郁与伴抑郁患者的风险比HR: 1.36(95% CI: 0.98-1.88, P = 0.06).
结论：抑郁是心衰患者再入院的独立危险因素！与程度有关！
这综合国内外大小研究可以得出这样的结论：
1.抑郁和焦虑可能是心力衰竭的直接后果；
2.抑郁和焦虑可导致心力衰竭症状的加重；
3.抑郁和焦虑影响心力衰竭的预后；
4.抑郁和焦虑增加心力衰竭患者的死亡率；
5.抑郁和焦虑影响心力衰竭患者的生活质量。。
焦虑抑郁与心力衰竭相互影响的机制：
3、双心医学的提出
双心医学（Psycho-cardiology）,又称心理心脏病学，是研究和处理心理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学。“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——心身的全面和谐统一。
“双心医学”遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。
在“双心医学”是“人的科学”！
4、双心治疗
心力衰竭患者焦虑抑郁障碍的识别
目前心内科心力衰竭患者中出现心理问题的常见表现大致可分为三类:
1.患者以心累、气促、活动耐量严重下降为主要表现，但实际心功能与临床体征不符，相关辅助检查未发现器质性心脏病加重的证据，多次反复就诊，常规治疗效果不佳；
2.患者心境低落，疲乏无力，食欲下降，少语懒言，悲观厌世，对治疗不配合，甚至拒绝治疗，对自身病情过于悲观，存在自杀观念等；
3.患者情绪激动，惊恐易怒，坐立不安，呼吸急促，提心吊胆，多种躯体不适，过分关注自身病情，病情稍有变化即焦虑不安。
心力衰竭患者容易出现焦虑抑郁障碍的原因
1.生理原因（如前述）
2.自身原因：患者本身意志力偏弱，不能树立对自身疾病的正确认识，不能正确看待疾病的预后，在医院中所经历的急救、手术 、病友的死亡等打击 ,以及患病后多种不适应、不知情 ,从而导致心灵的创伤,产生抑郁、焦虑等精神心理障碍 ；
3.社会原因：心力衰竭患者病程长，慢性发展，治疗费用高，医疗负担重，患者患病后多不能继续从事重体力活动，部分患者生活不能自理，社会功能受限，这种情况下，若缺乏家人、朋友、社会的关怀容易使患者产生无助感，觉得继续生活是一种负担，从而产生多种心理问题；
4.医疗原因：患者本身器质性心脏病不重,预后良好 ,但是由于医生的不正确解释，或过分强调疾病的不良预后（与当前医疗环境有关）导致患者及其家属心理负担加重。
焦虑抑郁障碍的临床表现
1.焦虑：无诱因的出现紧张、担心、左立不安，入睡困难、多梦，手脚发麻，甚至恐惧，可伴一些躯体症状，如心悸、尿频、出汗等。若主要表现为急性焦虑障碍，则称惊恐障碍。
2.抑郁：以心境低落为主，常有兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；欲降低或体重明显减轻；性欲减退等。
[严重标准] 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
[病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
[排除标准] 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
心力衰竭“双心”治疗的基本原则
1.处理心力衰竭为主，根据病情适当加用抗焦虑、抑郁药，症状缓解后可考虑逐渐停药。
2.积极寻找诱发焦虑、抑郁障碍的诱因，针对不同诱因进行不同处理。
3.一过性抑郁一般无需特殊处理,症状持续但不严重，心理治疗为主，症状严重则需进行药物治疗。
4.使用抗焦虑、抑郁药物过程中需严密监测药物的不良反应。
5.药物治疗的基础上辅以心理、社会干预等综合治疗。
疗程
因果关系：处理CHF为主，如需要可适当加用抗焦虑、抗抑郁药。症状缓解后，可考虑逐渐停药。
反应关系：心理治疗为主，必要时适当加用BZD。
诱发、伴发关系：按照抑郁、焦虑症治疗原则，症状缓解后仍需继续药物治疗，完成疗程。
药物因素：需药物减量或换药
传统药物治疗
1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰
2.5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新
3.去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平
4.特异性5-HT再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮
5.三环类药物(TCAs):阿米替林、多虑平
6.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺
7.5-HT受体激动剂：坦度螺酮、丁螺环酮
注：目前没有正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和有效性。需要与精神科医生合作共同制定治疗方案。
心力衰竭患者抗焦虑、抑郁药物的安全性
1.三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者QT间期延长和室性心律失常的风险，所以对于存在这两种症状的患者而言，更应该避免使用这两类药物。此外，这两类药物还会显著增加患者的脉率。而药物的抗胆碱作用会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死风险。
2.TCAs 和 MAOIs可能导致直立性低血压。另一方面，对于服用MAOIs的患者而言，当患者食用了含大量酪胺的食物，还需要警惕高血压危象。
3.对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言，SSRIs通常都是安全的。对于存在缺血性心肌病的抑郁症而言，氟西汀是有效的。
非药物治疗
心理治疗：认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭 治疗等
生物反馈技术：用于冠心病、原发性高血压、情绪性心律失常、左房室瓣脱垂
运动和康复训练
非药物治疗的重要性——心理干预
一项国外研究：为了研究心理干预对于合并有焦虑抑郁障碍心力衰竭患者预后的影响，该研究纳入了208例EF≤40%的慢性充血性心力衰竭患者，实验组给予连续8周，每周1次的心理干预（包括静坐、冥想、团队合作训练、组内协作讨论等），实验组与对照组均给予常规抗心力衰竭药物治疗，随访12月，结果如下：
两组抑郁自评量表（CES-D）变化指数比较显示：实验组和对照组的抑郁指数在随访3个月，6个月，12个月时都有增加，但实验组指数增加率较对照组低，差异有统计学意义 (1.74 vs 0.46 , P = 0.013)，提示心理干预治疗可以缓解抑郁症状。
两组堪萨斯城心肌病患者生存质量评分（KCCQ）变化率比较显示：实验组KCCQ评分随时间延长评分有升高趋势并相对趋于稳定，而对照组的KCCQ评分下降趋势明显，在随访12月时有差异明显，有统计学意义 ( P = 0.040)，提示心理干预治疗可能提高心衰患者的生存质量。
传统中医——推拿按摩
一项研究招募了NYHA心功能II-III级合并有焦虑障碍的慢性心衰患者64人，在入院后3天内即开始推拿按摩，以便不影响其常规药物治疗，每次推拿按摩10分钟，连续3天，在推拿前的30分钟以及结束的30分钟后均测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，同时每天使用焦虑量表（SAI）进行焦虑评分，结果如下：
结论：推拿按摩后患者连续3天的焦虑指数均有所下降，氧饱和度上升，收缩压、舒张压、心率均平稳降低，心衰患者躯体不适症状减少。
何时需要转精神科
1.在抗抑郁治疗前，首先询问躁狂症状（兴奋，情绪高涨或情绪波动幅度大，精力旺盛，易激惹）。
2.精神病史（幻觉或妄想）。
3.严重自杀倾向。
4.躯体疾病已稳定且好转而抑郁症状仍然不好转者。
5.症状迁延超过6周且日益加重者。
6.对标准的抗抑郁剂治疗效果差。
总结： 我国心力衰竭患者中合并焦虑抑郁障碍发病率高，而抑郁焦虑抑郁障碍会显著影响心衰患者的预后。抑郁和焦虑与心力衰竭有着密切的联系。双心治疗能显著改善心力衰竭合并焦虑抑郁患者的预后。
我们需要关注心力衰竭患者抗焦虑、抑郁药物的安全性，重视非药物治疗，遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合、个体化治疗。
专家简介
罗素新，教授、主任医师、医学博士，硕士生导师。现任重庆医科大学附属第一医院心血管内科副主任（主持工作）。1991年7月本科毕业于重庆医科大学医学系，2006年7月取得博士学位，2008-2009年留学美国俄亥俄州立大学（Ohio State University），2016年参加第一期心内科主任赴哈佛大学（Harvard University）研修项目。2009年5月任普内科副主任兼内科学教研室副主任，2011年11月起主持心血管内科工作。现任中国医师协会心力衰竭专委会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟委员、中华医学会心血管专委会女性心脏健康学组委员、重庆市医学会心血管专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会心内科专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会脑心同治专委会副主任委员、重庆市医学会内科学专委会委员和《重庆医科大学学报》编委等。兼任国家自然科学基金委员会医学科学部项目等评审专家。
创办“西南心血管慢病论坛学术会议”，目前已举办四届；启动并推广“西南心血管慢病管理质量促进项目”，率先建成重庆急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”，覆盖近40家区县级医院。
主持国家自然科学基金面上项目1项，主持省部级课题8项，参研“973”计划、国家自科等多项国家级课题。公开发表临床医学研究论文40余篇，SCI文章4篇，副主编著作《临床心电图图谱》，参编著作2部。
临床工作经验丰富，擅长诊治各种心血管疾病。1999年起从事心血管介入诊疗技术，能熟练地进行人工心脏起搏器的植入及程控、冠状动脉造影及PTCA和支架置入、心内电生理检查及射频消融术、IVUS等。
培养研究生40余人，获“教书育人优秀奖”、“优秀教师”和“最受欢迎的老师”等称号，2014年获重庆市教科文卫体系统“五一巾帼标兵”称号。2015年获全国“五一巾帼标兵”、重庆市“五一巾帼奖章”、重庆市“五一劳动奖章” 荣誉称号。2016年获重庆市“三八红旗手”称号。
