在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自解放军福州总医院的罗助荣教授为我们带来了“STEMI并发急性心衰的临床处理”的精彩报告。
一、概 述
一、STEMI定义
ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
【心肌梗死分型】
♦1型：自发性心肌梗死
♦2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
♦3型：心脏性猝死
♦4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
♦4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
♦5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
二、AMI-HF的原因
【心衰的原因】
♦1、既往疾病
陈旧心肌梗死，心功能不全，高血压病，糖尿病等
♦2、心肌梗塞
LM或LAD无逆向，RCA闭塞、多支病变；机械并发症；心肌细胞损失，钝抑心肌，心室重构等
♦3、PCI操作相关
复杂操作阻断血流时间长，大量造影剂，原有非罪犯血管丢失
影响AMI-HF发生的因素：
♦ 心肌坏死——心肌收缩功能下降——心排血量下降，外周灌注不足，左室舒张末期容量增加，左室顺应性下降——心力衰竭、肺淤血
♦ 机械性并发症：室间隔穿孔，游离壁破裂，乳头肌断裂致急性二尖瓣返流
♦ 快速型心律失常
♦ 合并其他并发症：贫血、肾功能不全、高血压、感染、主动脉瓣膜疾病等
♦ 医源性因素
三、AMI-HF流行病学
[1]
♦ChinaPEACE研究随机确定162家医院，共入选16100份研究病历。研究医院遍布全国31个省、自治区和直辖市。
♦2001至2011十年间，急性心梗患者86%为ST段抬高型（STEMI），因STEMI住院患者的人数持续增多。全国STEMI的估计住院率上升。
[2]
♦AMI-HF的发生率不同研究报道的数值有所不同，最低为10%，最高为48%。
♦2013年一项来自澳大利亚的研究报道1996-2007年20812名首次AMI患者的HF的发生率如下：
[3]
文献报道心源性休克的发生率：AMI合并心源性休克的比例为5-7%。
《2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization》指出：AMI合并心源性休克的比例为6-8%。
四、AMI-HF近远期死亡率
[4]
♦2015年，瑞典SWEDEHEART研究，共纳入1996-2008年199851例AMI患者，结果示：院内1996-1997年AMI合并心衰发生率46%，2008年28%。
♦ AMI合并心衰发生率下降与有效再灌注治疗；辅助器械的应用；新型药物的使用；询证医学研究和指南的更新密切相关。
♦长期随访AMI合并HF患者死亡率增加3-4倍。
二、病情评估
一、临床评估
♦临床评估：病史；体格检查；心电图、心脏彩超、胸片等；肌钙蛋白、心肌酶谱、脑利钠肽等
♦ 心功能评估（killip分级）
二、左室功能评估
[5]
♦《2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization》指出：左室功能是STEMI患者生存率的有效预测因素之一，所有STEMI患者均应评估LVEF（I/C）。
♦有文献提出，左室功能改善的预测因素：起病时的EF值、性别（女性更优）、既往有无心肌梗死、血清肌钙蛋白的峰值、有无对侧的室壁运动异常、起病时发生室颤或心跳骤停。
病情评估
♦1对患者进行血流动力学评估：神志、心率、血压、呼吸、Killip分级等
♦2对于血流动力学稳定的STEMI-HF患者，尽早血运重建。
♦3对于血流动力学不稳定的STEMI-HF患者，积极稳定血流动力学，争取早期血运重建。
三、再灌注治疗
再灌注治疗
[6]
♦心肌总缺血时间决定STEMI 的梗死面积和预后。
♦冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40分钟后坏死面积约为总面积的30%，3小时约为50%，6小时约为70%，24小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素。
♦因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。
一、再灌注时间对预后的影响
2013 Am Heart J Meta分析，纳入33项研究。结果：每1小时再灌注延迟，导致新发心衰增加4-12%，随访过程中心衰增加4%；早期再灌注，出院时LVEF增加2-8%，随访过程中，LVEF增加3-12%。
再灌注时间延迟不但与AMI死亡率有关，同时与心衰的发生以及射血分数的受损同样存在关系。
二、STAMI-HF的再灌注时间
2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：
直接PCI：伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12小时（证据水平B）；
即合并心衰者无时间限制，早期直接PCI是最佳选择。
2013 ACC/AHA指南：
Primary PCI should be performed in patients with STEMI and cardiogenic shock or acute severe HF, irrespective of time delay from MI onset.（IB ）
《2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization》
《2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization》
由于 STEMI 患者心肌梗死面积与心肌总缺血 时间密切相关，因此 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。
三、STAMI-HF的血运重建方式
[8]
1、STEMI-HF的血运重建方式-溶栓
♦ STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似， 且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。
♦ 同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI 再灌注治疗的效果。
2、STAMI-HF的血运重建方式-CABG
2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗塞机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。
3、STAMI-HF的血运重建方式-PCI
《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》
4、STAMI-HF的血运重建方式选择
四、血流动力学不稳定的STEMI-HF
>>>> 一、急性左心衰伴呼吸衰竭处理
♦已出现急性肺水肿和明确的I或II型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。（利尿、血管活性药物）
♦合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（I，C）。
二、右室心梗合并HF的处理
♦《2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization》指出：急性下壁心肌梗死患者几乎50%超声心动图显示右心室功能不全；血流动力改变有25%。
♦ 右室急性心梗，提倡优化前负荷。早期扩容；血流动力学监测可有助于用药；充分补液后血压仍低可用多巴胺、多巴酚丁胺治疗，以恢复冠脉灌注压。（避免使用利尿剂及血管扩张剂）
♦ 2015中国STEMI指南建议，若补液500~1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药物（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。右心室梗死患者应尽早实施再灌注治疗。
三、STEM-HF合并心律失常的处理
四、机械并发症合并HF的处理
五、血流动力学不稳定的STEMI-HF药物治疗
STEMI-HF的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关。
[9]
左西孟旦（Ⅱa类，B级，《中国心力衰竭治疗指南2014》推荐），
在欧美国家应用十余年，能改善急性失代偿性心衰症状及血流动力学，不增加死亡率；作为第一个被指南推荐的钙增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择。
六、机械辅助装置的应用
1、主动脉内球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP）
♦ 目前为止最大规模的SHOCKII临床试验，比较了IABP与常规最佳药物治疗，结果显示IABP并未降低ACS患者30天死亡率或带来其它方面获益（见图1）。
♦最新ST段抬高型心肌梗死治疗指南中对于ACS患者常规应用IABP的推荐级别较前有所下降，在ACC/AHA指南为IIA类推荐，B类证据，
♦ ESC指南不建议对ACS患者常规应用IABP（III类推荐，A类证据）。
♦目前认为，虽然单纯IABP治疗并不改善AMI并发CS患者总生存率，但可为此类患者创造血运重建的机会。
2、经皮心室辅助装置（Percutaneous Ventricular Assistance Device，pVAD）
♦心室辅助装置采用机械的方法部分或全部替代心脏做功以维持循环，主动降低左室负荷及心肌耗氧，增加心输出量，改善组织灌注，为心肌功能恢复提供了时间。
♦经皮穿刺植入的心室辅助装置，如Impella（Abiomed 公司，德国）和TandemHeart（CardiacAssist公司，美国）等辅助装置。
3、经皮体外膜式氧合器（percutaneous Extracorporeal Membrane Oxygenation，pECMO）
♦经皮体外模式氧合器是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，由轴流泵、加热器和氧合器组成（见图3）、可以通过静脉-静脉或动脉-静脉插管建立循环，不仅能够提供循环支持，而且能够有效改善氧合状态。
♦适合心源性休克合并有急性呼吸窘迫综合征的患者，时限一般不超过两周。
五、总结
STEMI并发急性心衰的临床处理总结
[1]Li J, Li X, Wang Q, et al.Lancet, 2015,385(9966):441-51.
[2]Hung J, Teng TH, Finn J, et al. J Am Heart Assoc, 2013,2(5):e000172.
[3]Shah RU, de Lemos JA, Wang TY, et al. J Am Coll Cardiol, 2016,67(7):739-47
[4]Desta L, et al. JACC Heart Fail, 2015,3(3):234-42.
[5]Brooks GC, Lee BK, Rao R, et al. J Am Coll Cardiol, 2016,67(10):1186-96.
[6]2016年《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》
[7]Goel K, Pinto DS, Gibson CM. Am Heart J, 2013,165(4):451-67
[8]2016年《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》
[9]《中国心力衰竭治疗指南2014》
专家简介
罗助荣
南京军区福州总医院心血管内科主任
主任医师，教授，厦门大学医学院、福建医科大学、安徽医科大学、福建中医药大学、蚌埠医学院等多所医学院校研究生导师。目前是南京军区“334”高层次科技人才培养对象，兼任福州总医院国家临床药物试验机构心血管专业负责人、福州总医院胸痛中心技术总监、世界中医联合会心脏介入理事会理事、中国中西医结合学会心血管专业委员会委员、中国医师协会中西医结合心血管专业委员会常务委员、南京军区心血管内科专业委员会副主任委员、中华医学会福建省心血管病学分会副主任委员及血栓栓塞学组组长、中华医学会福建省内科病学分会专业委员会委员、《心脏杂志》杂志等多家杂志编委；荣立南京军区联勤部三等功一次，多次享受军区优秀科技人才特殊岗位津贴；近年来担任国际国内大型学术会议（东方会、南方会、海西会、长城会等）主席团成员、讲者或主持人；在SCI及国内统计源期刊上发表论文120余篇；获得福建省科技进步二等奖2项、福建省医学科技一等奖1项、福建省科技进步三等奖1项、军队科技进步三等奖2项；主持军队重点课题及省自然基金等科研课题5项，总资助经费达100余万元；近2年参与国际及国内多中心临床药物试验研究10多项。
从事心血管内科专业20余年，自上个世纪90年代开始在全军较早期开展冠脉介入技术，2000年引进经桡动脉冠脉介入诊疗技术，2005年在福建省及南京军区率先开展急性胸痛救治绿色通道，2014年建立东南沿海首家胸痛中心，冠脉介入治疗及急性ST段抬高型心肌梗死救治水平处于国内及军内领先水平。在导管射频消融方面，能够独立完成Ensite3000治疗室性早搏、室性心动过速、房颤的射频消融手术，并于南京军区及福建省内率先成功开展房颤冷冻球囊消融术，处于国内及军内先进水平。在心脏起搏器治疗方面，已熟练掌握埋藏式心内自动除颤仪（ICD）安置术、顽固性心力衰竭患者的心脏再同步治疗（CRT）及3830主动电极植入术等先进技术，达到福建省及军区领先水平。
