在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自福建医科大学附属第二医院的王振华教授为我们带来了“肥厚型心肌病的临床诊疗”的精彩报告。
定义
•Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions.
•心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不能被以下因素解释：（1）血流量障碍的冠状动脉疾病，（2）心脏负荷异常。
肥厚型心肌病指左心室室壁增厚，而该肥厚不能完全被心脏负荷异常所解释。
This definition applies to children and adults and makes no a priori assumptions about aetiology or myocardial pathology.
——仅仅是形态学诊断
---2014ESC肥厚型心肌病指南
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定义
•Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions.
•心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不能被以下因素解释：（1）血流量障碍的冠状动脉疾病，（2）心脏负荷异常。
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流行病学
•全球各个地区使用不同的方法学调查，结果提示在成人中：不明原因左室肥厚的患病率范围波动在0.02–0.23%；HCM的患病率在不同种族之间相似（我国最大一次以超声心动图检查为基础的8080例调查表明，中国HCM的患病率为0.18%，全国约有肥厚型心肌病患者100万人）。
•大多调查提示男性患者居多。
•众多研究提示患病率存在年龄相关性，在25岁之前很少诊断该疾病。
---2014ESC肥厚型心肌病指南；
---2007中国心肌病诊断与治疗建议
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病因学
•高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。
•5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。
•还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。
1、Sarcomere protein gene mutations（肌节基因变异）
•编码肌球蛋白重链(MYH7)及肌球结合蛋白C(MYBPC3) 的基因变异解释了大多的病例；而不常见的受累基因包括肌钙蛋白 I及T (TNNI3, TNNT2), 原肌球蛋白α-1链(TPM1) and肌球蛋白轻链-3 (MYL3)。
•肌节蛋白基因变异的人群发病较早、家族史及猝死的患病率更高；心肌肥厚、微循环障碍及心肌纤维化等更严重。
2.1、Metabolic disorders（代谢障碍）
•虽然比较少，但解释了儿童及青少年HCM患者较大部分病因。 •这些疾病大多是常染色体隐性遗传特性, 但一部分是与染色体X相关的。在成人HCM中，最常见的代谢障碍Anderson-Fabry disease，溶酶体α－半乳糖苷酶缺乏，在年龄大于35-40岁的患者中，患病率大约0.5–1%；以及编码腺苷酸活化蛋白激酶gama2亚单位的基因(PRKAG2)变异造成的疾病，患病率约1%。溶酶体相关膜蛋白2基因变异造成的Danon disease 的患病率在0.7–2.7%。
2.2、 Neuromuscular disease（神经肌肉疾病）
•神经肌肉疾病表现为HCM相当稀少；在一些肌肉发育不良及先天性骨骼肌肉疾病中有所报道。
2.3、Mitochondrial cardiomyopathies（线粒体心肌病）
•编码线粒体呼吸链复合物的基因变异最常见。线粒体疾病的临床表现通常在初发年龄、器官受累范围及严重性上变异较大。
2.4、 Malformation syndromes（畸形综合征）
•一些畸形综合征也与HCM相关，最常见的是编码MAPK通路的基因变异，包括如下疾病： Noonan, LEOPARD及Costello 综合征等。
•大多在儿童时期诊断该类疾病，但一些较轻微的疾病在后期才会诊断，如Noonan syndrome。非受体蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2（PTPNII）的基因突变，导致“心－面综合征”。
2.5、Infiltrative disease/inflammation（浸润性疾病/炎症）
•心肌淀粉样变可以导致左右室、室间隔及房室瓣进行性肥厚；轻链病及遗传性甲状腺素（TTR）相关的淀粉样变可以独立的影响心脏或影响多个器官，而野生型TTR淀粉样变明显影响心脏及腕关节韧带。
•在急性心肌炎中，心肌细胞水肿及炎症细胞的间质浸润可以造成类HCM，但该类表现常为一过性，并且伴随其它临床及实验室异常。
2.6、Endocrine disorders（内分泌失调）
•一过性心室肥厚可以见于某些婴儿，而这些婴儿的母亲常常有妊娠期糖尿病，即使在妊娠期间血糖控制了也可以出现。
•在成人中，左室肥厚也常常与嗜铬细胞瘤、肢端肥大症相关，但治疗相关内分泌疾病后可以改善肥厚。
2.7、 Drugs（药物因素）
•长期使用某些药物，如合成代谢类固醇，他克莫司和羟氯喹等，可以导致左室肥厚；但是该类肥厚很少超过1.5cm。
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临床症状
•呼吸困难：90%以上有症状的HCM患者出现劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。
•胸痛：3/4的HCM患者劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患者胸痛与以下因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。
•心律失常：HCM患者易发生多种形态室上性心律失常（房颤房扑等），以及室速、室颤、猝死等。国内报道HCM伴发心动过缓，24小时心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置ICD的适应证之一。
•晕厥：15-25 % 的HCM至少发生过一次晕厥。约20 %患者主诉黑蒙或短瞬间头晕。梗阻性因素及心律失常等因素与晕厥发生相关。
•猝死：HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因，占50% 。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50 mm Hg是猝死的主要危险因素。
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体格检查
HCM听诊特点是收缩期杂音，典型音质比较粗糙且音调呈递增-递减型。一般开始于S1，在心尖到胸骨左缘之间最清晰；该杂音可以广泛传导到胸骨右下缘、腋部及心底部，但不能传导到颈部血管。此外，在存在较大压力阶差的患者中，杂音往往反映左心室流出道的湍流以及伴发的二尖瓣关闭不全。
杂音与主动脉瓣狭窄的鉴别：
（1）其中颈动脉搏动以及心脏杂音的特征最具有特征意义：
•颈动脉搏动：主动脉瓣狭窄：狭窄固定，缓细脉（HCM患者早期射血分数增加，脉搏波上升迅速）；
•杂音特征：HCM患者做Valsava运动、从蹲位变为直立可杂音增强，从直立变为蹲位，下肢被动抬高以及握拳，杂音减弱。
（2）其它有助于鉴别但无重大意义的特征包括：
杂音的位置（是否可以传导到颈动脉）；
收缩期震颤的出现以及位置（在主动脉瓣狭窄患者中收缩期震颤并不少见，胸骨右缘第二肋间最明显；HCM患者中少见而在胸骨左缘第四肋间最明显）
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定义
•Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions.
•心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不能被以下因素解释：（1）血流量障碍的冠状动脉疾病，（2）心脏负荷异常。
辅助检查
一、心电图：深大倒置的T波（>10mm）；除aVR导联外，在相邻两个导联出现异常宽Q波（≥40ms）和/或Q波深度≥25%的R波和/或≥3mm的深度，且同时T波直立。
二、心脏彩超：
•Echocardiography is central to the diagnosis and monitoring of HCM.
•传统意义上，LVOTO定义为超声测定的LV流出道瞬时峰值压力阶差≥30 mmHg （静息状态或生理刺激情况下，如Valsalva动作、站立或运动等）；而压力阶差≥50 mm Hg时通常认为会导致血流动力学障碍。
二尖瓣收缩期前移（SAM现象）几乎都可以导致正常瓣叶闭合障碍及反流，典型表现为收缩中-晚期下壁来源；SAM现象相关的反流与LVOTO严重程度相关。二尖瓣存在中心性或前侧反流应考虑二尖瓣本身存在异常，可以进行TOE进行进一步评估。
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三、MRI
•Assessment of ventricular morphology and function（评估左室心态及功能）
•Myocardial fibrosis（心肌纤维化）
•Late Gadolinium Enhancement and Prognosis（延迟性钆造影及预后）
•Differential diagnosis（鉴别诊断）
如：Anderson-Fabry disease, cardiac amyloidosis，physiological adaptation.
2014ESC肥厚型心肌病指南对MRI的推荐
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四、核素显像/CT
•核素显像：检测TTR相关的心脏淀粉样变性。 •CT：可以检测心脏wall thickness, ventricular volumes, ejection fraction and LV mass, 与MRI、心脏彩超及spect的相关性较好。还可以检测冠状动脉及心脏瓣膜，引导室上速的消融。CT可以检测纤维化，但是需要进一步研究。
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五、心内膜活检
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六、实验室检查
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鉴别诊断
鉴别诊断（心脏负荷异常的相关疾病）：需与高血压，主动脉瓣及周围狭窄等。
高血压与HCM鉴别如下：
---2014ESC肥厚型心肌病指南
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诊断标准
1. 成人 ：
成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。
遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。
2. 儿童
诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 ≥ 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。
3. 亲属
一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊 HCM。
诊断HCM后，对于一些临床症状的进一步评估：
一、心衰
二、胸痛
三、心悸
四、晕厥
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预后
•HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23% 。
•HCM患者最终预后大体分为三类：带病生存，心衰，猝死。
•死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4-6 % ；主要死亡原因是心源性猝死51 % ，心力衰竭36 % ，卒中13 % 。
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治疗
一、左室流出道梗阻患者
（1）压力阶差<50 mm Hg的患者：大多数应当依据指南对于非梗阻性患者的推荐，但对于一小部分有症状压力阶差在30-50mmHg的患者，而又没有其他导致症状的原因，这部分患者可以考虑侵入性方法解除压力阶差，但这部分患者的数据缺乏。
（2）下列患者可考虑侵入性方法解除梗阻：压力阶差≥50 mm Hg，中-重度症状（NYH心功III-IV）和/或再发运动性晕厥无论是否接受了最大耐受量的药物治疗。在某些中心，指针适当放宽，如心功II级，AF或SAM相关的反流，但支持证据较少。
一般推荐：
药物治疗建议：
室间隔梗阻解除的建议（侵入性方法）:介入及外科均有效，且预后相似
在进行侵入性方法解除梗阻以前，需要先进行下列评估：
二、无左室流出道梗阻的患者
（1）心绞痛：ß-Blockers 及钙离子拮抗剂应当考虑使用，这些药物可以改善左室舒张功能及减少心肌氧耗。没有左室流出道梗阻的患者，谨慎使用硝酸盐是可以的。
（2）心衰：
•心脏再同步治疗
•心脏移植
•左心辅助装置
上述均为IIb类推荐，C级证据
三、症状性心动过速及房室传导阻滞：房颤房扑复律（否则控制心室率；抗凝），及起搏器。
四、室性心动过速：
•非持续性室速是SCD的风险因子，但通常不需要特殊处理；
•持续性室速不常见，但在LV室壁瘤中常见，目前没有证据表明血流动力学稳定持续性室速可以造成比非持续性室速更差的预后
•患者有不能耐受的持续性室速，应该考虑beta受体阻滞剂及胺碘酮以及ICD，消融也可以考虑。
五、猝死
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预防
•ICD一级预防 –最大LV室壁厚度30mm –晕厥史 –多次发生的陈发性非持续性快速行室性心律失常 –HCM猝死家族史 –运动时出现血压异常
2项以上
•ICD二级预防 –心源性猝死 –持续性室速
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常规随访建议
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HMC病人一般的生活考虑
•避免竞赛性运动，娱乐活动需要根据症状和疾病相关的并发症风险包括心脏骤停而进行调整
•保持健康的体重指数，少量多餐对患者有利（饱食能引起突然的胸痛尤其是在有左室流出道梗阻的患者）
•避免失水和大量饮酒，尽可能避免使用周围血管扩张药物，尤其是有左室流出道梗阻的患者
•无禁忌症和症状的患者，建议其接受每年的流感疫苗
•儿童患者缺乏症状和危险因素的，允许做低中强度的身体运动
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小结
•HMC指并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁增厚；
•主要的症状包括：心衰、胸痛、心悸、晕厥、猝死；
•有心衰症状，且流出道梗阻的，马上开始药物治疗（B阻剂、CCB、丙吡胺）；药物无效的，压力阶差≥50 mm Hg，心功能III以上或反复晕厥的，考虑侵入性方法解除梗阻；有心衰症状但流出道无梗阻，依据EF是否减低，选择相应抗心衰治疗，如在抗心衰药物治疗下，心衰仍持续进展，考虑心脏移植；
•对于中高危猝死风险的，给与ICD治疗。
专家简介
王振华，副主任医师、兼职副教授、留德双博士，德国DAAD奖学金获得者、福建省五四奖章获得者，现任大内科副主任兼心内科3区副主任、心脏彩超室主任、内科学教研室副主任。2006～2012年于德国耶拿席勒大学医学院及其附属医院留学6年余，攻读博士学位、并系统接受德国心血管专科医师培训。擅长心血管疾病诊治、重症心力衰竭救治和冠心病、先天性心脏病介入诊疗手术。兼任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会委员、中国超声医学工程学会介入超声专业委员会青年委员、海医会超声医学专家委员会青年委员、省医学会心血管病学分会介入心脏病学组成员，系福建省卫生系统第四批学术技术带头人后备人选、首届泉州市青年拔尖人才。
曾主持包含国家自然科学基金在内的6项科研项目，发表学术论著28篇、副主编学术专著1部。已获“福建医学科技奖三等奖”2项、“泉州市科技进步三等奖”1项、“福建省自然科学优秀论文三等奖”1项、“泉州市自然科学优秀论文一等奖”3项。
