在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自内蒙古高血压研究所包头医学院第二附属医院的杨晓敏教授为我们带来了“高血压急症与急性心力衰竭 ”的精彩报告。
高血压急症（Hypertensive Emergencies）
一组血压明显升高，伴靶器官功能进行性损害的临床综合征。
血压突然/显著增高（180/120mmHg）
心、脑、肾、血管等靶器官功能不全表现。
危险程度评估
♥血压升高的幅度、速度比其绝对值更为重要
♥血压的高低与急性靶器官损 害的程度并非成正比：APE、AD、AMI
♥急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小
♥脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度的意义更大
高血压急症的病理生理
AHF的病理生理
高血压急症所致AHF的特点
♥多为射血分数保留心力衰竭（EFpHF）
♥左室舒张末压增高较EFrHF更明显
♥以老年、女性和肥胖者更多，伴发疾病以高血压、糖尿病和房颤更常见。
♥多伴有充血而不是低心输出量的症状和体征
1.高血压的诊断
临床表现
♥短时间内血压急剧升高，收缩压210-240 mmHg，舒张压120-130 mmHg；
♥ 劳力或静息性呼吸困难
♥伴随症状：头痛；眩晕；烦躁；恶心呕吐；心悸；气急；视力模糊
♥体征：外周水肿，颈静脉压力升高，肺部啰音，心尖搏动向左下偏移，第三心音奔马律，不规则脉。
♥超声心动图：EF 大于50%，舒张早期左室充盈减少，舒张晚期左室充盈增加。
NT-proBNP:心衰的生物学标志物
用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗
2.高血压治疗策略
基本原则
血流动力学目标
3.降压目标
降压治疗第一目标
♥30-60min降至安全水平，平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）
♥依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度
♥重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死
降压治疗第二目标
♥在达到第一目标后，应放慢降压速度
♥加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度
♥在后续的2-6h内将血压降至约160-110 mmHg
降压治疗第三目标
♥若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平
4.高血压的治疗
急性期治疗原则
【氧疗】
♥积极应用无创通气
♥脉搏指氧饱和度小于90%
【标记物检测】
♥BNP
♥NT-proBNP
【药物】
♥静脉血管扩张剂
♥利尿剂
♥不推荐常规应用阿片类药物
药物治疗
血管扩张剂
【硝普钠】
♥均衡扩张动、静脉，不加快心率
♥适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴心原性休克患者
♥缺点：使用避光、用量大时需注意硫氰酸盐中毒、不能与其他药物配伍
【硝酸酯类药物】
♥主要是扩张静脉、降低心脏前负荷
♥大剂量使用：扩张动脉、降低后负荷，另有扩张冠脉作用、减少心肌耗氧量、♥改善心肌缺氧、抗心肌缺血的作用。特别适用于合并ACS者
♥剂量过大会致后负荷明显下降，交感神经系统激活，引起心率加快
【重组人脑利钠肽（rhBNP）】
♥内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同
♥扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加NO，故将其归类为血管扩张剂
♥兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用
♥还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环
利尿剂
♥首选静脉襻利尿剂：可在短时间内迅速降低容量负荷，尽早应用。
♥呋塞米
♥托拉塞米
♥布美他尼
不同攀利尿剂的比较
托伐普坦
♥药理作用：
♥血管加压素 (AVP ），又称抗利尿激素（ADH)，其激活可引起血管收缩和尿量减少
♥托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂，用药后能提高自由水的清除和尿液排泄，最终使血清钠浓度升高
♥尿液排钾量及血钾浓度无明显变化
利尿剂使用注意事项
剂量是关键
利尿剂使用注意事项
机械通气
无创呼吸机辅助通气
【 适用对象】
♥Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者，经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用
♥ 呼吸频率≤25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者
气
道插管和人工机械通气
【应用指征】
心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者
血液净化治疗
应用指征
♥ 1. 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗
♥2. 低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
♥ 3. 肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。
缓解期治疗
♥1、更严格控制高血压<130/80mmHg
♥2、改善冠心病患者的心肌缺血
♥3、控制房颤心室率，转复为窦性心律
♥4、β-B：有效降低心率、血压，减轻心肌缺血、促进左室肥厚逆转，拮抗神经内分泌
5.预后评估
♥患者主观症状改善
♥静息心率＜100 bpm
♥站立位无低血压
♥足够的尿量
♥室内环境下血氧饱和度大于95%
♥没有或仅有轻度肾功能不全（存在慢性肾脏病）
BNP/NT-proBNP评估急性心衰严重程度和预后
♥NT-proBNP ≥ 5000ng/L示短期预后不良； NT-proBNP ≥ 1000ng/L示长期预后不良。
♥住院期间BNP/NT-proBNP显著升高或居高不降，或降幅＜ 30%预示再住院率和死亡风险增高。
专家简介
杨晓敏教授
副主任医师、医学博士
包头医学院第二附属医院
