在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中国医学科学院阜外医院的黑飞龙教授为我们带来了“ECMO在重症心力衰竭中的应用 ”的精彩报告。
ECMO简介
心衰概述
[1]
心力衰竭的治疗理念变化
急性心衰处理流程
急性心衰非药物治疗
◆主动脉内球囊反搏(IABP)(I类，B级)
◆机械通气(IIa类，B级)
◆血液净化治疗(IIa类，B级)
◆心室机械辅助装置(IIa类，B级)
ECMO、心室辅助
重症心力衰竭的表现
◆各种慢性器质性心脏病有心源性水肿
左心衰，右心衰，全心衰
◆急性广泛心肌损伤
◆ 心力衰竭D期，反复住院强化治疗
ECMO的应用原理
ECMO分类
V V-ECMO
VA-ECMO
ECMO 应 用 现 状
心衰药物治疗的问题
ECMO对心脏的作用
建立ECMO前必须慎重考虑
不建议ECMO支持的患者
◆瞳孔不等大
◆无对光反射
◆ 严重感染
◆无经济能力
◆家属不配合
ECMO在心衰中的应用情况
中国ECMO开展状况
应 用ECMO 目 的
【心脏功能支持】
心脏休息，改善全身循环灌注 脱机、转为心室辅助或心脏移植
【肺脏休 】
减少因使用呼吸机所造成的肺损害保留残余肺功能
适 应 征
◆心脏手术后不能脱离体外循环
◆术后难以纠正的低心排
◆心脏术后氧合功能障碍
ECMO应用指征
心脏支持：
心脏指数 <2L/m2/min 3 hrs
代谢性酸中毒 BE>-5mmoL 3 hrs
MAP 新生儿 <40mmHg
婴幼儿 <50mmHg
儿童/成人 <60mmHg
少尿 <0.5ml/kg/hr
术后 难脱机者（基于确切手术)
大量活性药效果不佳
CMO应用指征
【呼吸支持】
FiO2=1.0
PEEP>5cmH2O
PaO2<50 mmHg
Peak airway pressure >45 cmH2O
Oxygenation index(OI) <200mmHg
Qs/Qt>30%
患者管理
◆体温：35～37℃
◆抗凝：肝素，ACT维持在160～200 s,APTT 60 ～80s
◆流量管理：根据监测指标来调整以维持满意的血流动力学指标
◆血管活性药物：减少血管活性药物使用，心脏充分休息
◆呼吸参数： 机械通气，SIMV，监测血气
◆循环呼吸功能的评价：每日UCG，ECG、X-ray，结合者血流动力学及血气结果综合评判
◆ECMO撤离：当患者心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机。如果患者无法脱机，可考虑进行心室辅助或心脏移植
ECMO脱机指标
应用情况
ECMO在心脏移植中的应用
◆需要进行心脏移植的患者心功能差，心律失常常见，在等待供体期间许多诱因可导致患者急性心原性休克的发生，对突然出现的心力衰竭，在心脏移植术前进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。
◆心脏保存液保存时间过长将影响术后心功能的恢复，ECMO进行心肺支持利于术后供心功能的恢复。
心脏移植前ECMO循环支持要点
◆积极降低心脏负荷
◆尽量纠正内环境紊乱
◆高度重视感染的控制
◆清醒认识ECMO局限性
◆积极CPB辅助减轻缺血损伤
◆ECMO的安装要及时
◆积极降低心脏负荷
◆发挥ECMO心室训练作用
阜外医院心脏移植中ECMO支持效果
ECMO支持对心脏移植的意义
◆心脏移植484例，院内死亡16例，死亡率3.3%
◆心脏移植后ECMO 36例， 占心脏移植的7.4%
◆ECMO支持明显提高了心脏移植的存活率
欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭指南：
◆心源性休克和严重心室功能异常的患者应给予ECMO支持，有效可行。
◆急性心肌炎:各种原因引起的心肌炎症性病变， 重症可发生心衰、心源性休克、甚至猝死。
ECMO支持在急性心肌炎中的应用
ECMO支持在急性心肌炎中的应用
◆可有效提高心肌炎心源性休克的存活率
◆及时有效支持十分重要
[2]
如何降低并发症，减少死亡率？
[3]
2015年AHA国际CPR指南--亮点
[4]
ECMO支持在CPR中的应用(E-CPR)
◆CPR缺 点：提供心、脑正常血供的10%-30%和30%-40%
◆E-CPR优点：当CPR不能恢复自主循环时，及时ECMO 支持，可提供重要脏器灌注，避免组织缺氧。
“关于改善心肺复苏质量和预后的共识声明”---美国心脏学会（2013）
ECPR对成年心脏骤停患者生存影响的meta分析
[5]
ECMO用于心肺复苏—临床结果
◆共43例心脏术后患者
◆ECMO支持治疗平均131.6±117.4小时，行ECMO前心脏按压时间平均26.1±20.3分钟
◆床旁CPR，紧急建立ECMO３４例，手术室建立ECMO 9例
◆患者ECMO前乳酸水平，CPR时间，ECMO前合并肾功能不全，与死亡率相关
ECPR支持患者的一般情况
心室机械辅助在心衰治疗过程示意图
◆ECMO是有效的心脏辅助手段
◆成功因素
合适的适应征
有效ECMO支持
及时ECMO撤离
参考文献
[1]中国心力衰竭治疗指南2014
[2]Chung SY,et al.Circ J, 2012;76(6):1385-1392.
[3]Lin JW, et al. Resuscitation, 2010, 81(7):796-803
[4][J].circulation.2013;128:417-435
[5]于洁,黑飞龙。ECPR对成年心脏骤停患者生存影响的meta分析[J]. 中国体外循环杂志.2015,13(3):137-145.
作者简介
黑飞龙教授
主任医师，阜外医院教育处处长
♦现为阜外医院教育处处长，体外循环中心副主任，北楼体外循环科主任，主任医师，麻醉学博士研究生导师。长期致力于重要脏器保护及心肺机械辅助临床、科研、教学等工作。
♦能熟练完成各类心血管手术的体外循环和体外膜肺氧合（ECMO）支持，共完成各类手术体外循环3000余例。研究方向主要为“心脏移植供心保护”及“心肺机械支持”研究。主持和参与科研8项，第一作者发表论文50余篇，参与编写专著16部，其中任主编2部，任副主编4部。
♦主持科研项目：
①国家自然科学基金“改良无泵型体外肺辅助技术对ARDS呼吸支持的实验研究（30570792）” ；
②国家自然科学基金“一种非去极化型停跳液心肌保护作用及电生理机制实验研究” （30972866）；
③国家自然科学基金“iPSC诱导分化及植入脱细胞基质构建生物人工肺脏研究”（31370993）；
④北京市自然科学基金“非去极化停跳液心肌保护作用机制”（7102131）；
⑤北京市科委“E-CPR临床治疗规范的初步研究”（Z131100006813006）；
⑥院所青年基金“FW器官保存液对心肌及冠状动脉内皮保护作用实验研究（2005yq-0010）”。
♦参与科研项目：
①卫生部临床学科重点项目（2004－2006）“提高低体重及重症复杂先天性心脏病外科疗效的临床研究” ；
②“十一五”国家科技支撑计划项目“心、肺移植关键技术研究”（2008BAI60B05）。
♦教学工作：为北京协和医学院博士研究生导师和徐州医学院麻醉系体外循环专业本科兼职教师，招收研究生及访问学者15名。
♦社会兼职：中国生物工程学会体外循环分会候任主任委员；北京生物工程学会体外循环分会主任委员；中华胸心血管外科学会体外循环学组副组长；《中国体外循环杂志》杂志副主编，《中国循环杂志》和《中华胸心血管外科杂志》杂志编委。
