在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自北京协和医院的沈珠军教授为我们带来了“临床实践中的CMD ”的精彩报告。
冠脉微血管病变(CMD)涉及的患者人群广泛
[1][2][3][4][5][6]
非阻塞性冠心病
冠脉狭窄与血流
[7]
基于动物研究的结果一直指导临床实践：
[8]
非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加
[9]
与阻塞性冠心病类似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率
[10]
高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变
“非阻塞性冠心病”小结
◆把缺血等同于狭窄是因袭早期动物研究的结果，是过度简单化的概念。
◆非阻塞性冠心病是指：临床上有心肌缺血的症状和客观证据，冠脉造影管腔没有明显狭窄（冠脉狭窄<50%）。
◆随着冠脉造影的普及，非阻塞性冠心病的比例越来越高
◆非阻塞性冠心病的长期预后与阻塞性病变类似。
◆冠脉微血管病变是非阻塞性冠心病的主要机制之一
冠心病合并糖尿病
糖尿病患者发生微血管病变的风险随血糖水平的升高而增加
[11]
糖尿病患者CFR降低尤其在合并蛋白尿的情况下
[12]
糖尿病患者发生微血管病变的主要机制
[13]
2型糖尿病患者中冠脉微血管功能障碍是不良预后的独立预测指标
[14]
“冠心病合并糖尿病”小结
◆在“显性（Overt）”冠心病之前，很多糖尿病患者已经出现冠脉微血管病变*。
在合并蛋白尿的病人中，冠脉血流储备下降更加明显。
◆高血糖通过氧化应激和糖基化作用导致内皮功能障碍是糖尿病CMD的重要机制。
◆2型糖尿病患者中冠脉微血管功能障碍是不良预后的独立预测指标。
女性冠心病
2016AHA女性急性心肌梗死科学声明
[16]
◆发病晚，但心脏病发病率随年龄增加而增加
◆临床症状不典型，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感，较易误诊
◆冠脉造影显示女性冠状动脉较细，非阻塞性病变多，冠脉病变以多支为主
多出现多支弥漫小血管病变
◆绝经期后，冠状动脉多支病变显著增加
◆ 女性易发再梗，右心梗死的机率相对高
女性冠心病以非阻塞性冠心病为主，且患病率被远远低估
[17]
多种因素导致女性冠心病患者发生冠脉微血管病变
[18]
女性缺血症状评价(WISE)研究
[19]
冠心病合并高血压
[20]
研究显示：35%的高血压患者存在冠脉微血管病变
[21]
高血压病人的CFR下降
[22]
“冠心病合并高血压”小结
◆高血压患者广泛存在CMD，是造成心肌缺血的重要机制。
◆高血压导致CFR下降
◆高血压前期：内皮功能受损
◆高血压不伴有LVH：冠脉重构；心内膜压力↑→灌注压↓
◆高血压伴有LVH：左室重构，冠脉挤压
◆其他类型的LVH，如肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄也常常合并CMD。
PCI术后无复流/慢血流
无复流/慢血流显著增加患者的心血管不良事件发生风险
[23][24][25]
PCI术后发生微血管栓塞和微血管功能改变，导致无复流/慢血流
[26]
微冠脉 vs 大冠脉：谁对PPCI病人影响更大？
预测PCI术后无复流/慢血流的临床参数
[27]
“PCI术后无复流/慢血流”小结
◆PCI术后无复流/慢血流是严重的并发症，是CMD的一种类型。
◆斑块碎片远端阻塞，水肿，炎症，微血管痉挛，中性粒细胞/血小板栓塞等参与其中。
◆较之FFR，冠脉血流储备（CFR）与PPCI病人的预后更加相关。
◆多种临床参数可以预测PCI术后无复流/慢血流的发生。
急性心肌梗死后
急性心梗病人的微血管功能
[28]
心梗患者发生冠脉微血管病变的主要机制
合并CMD的AMI患者预后不良
[29]
[30]
总结
◆冠脉微血管病变（CMD）是导致冠心病的基本机制，并且会增加患者心血管不良事件的发生风险。
◆CMD可以单独存在，也可以和阻塞性冠脉病变并存。
◆CMD在临床实践中涉及的患者人群广泛：
▷非阻塞性冠心病患者
▷冠心病合并糖尿病患者
▷女性冠心病患者
▷冠心病合并高血压
▷PCI术后患者
▷心梗后患者
◆临床上正确识别CMD，并积极改善冠脉微血管功能对病人意义重大。
参考文献
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[30]Filippo Crea, et al. Coronary Microvascular Dysfunction. Springer-Verlag Italia 2014
作者简介
沈珠军教授
心内科副主任 主任医师 教授 硕士研究生导师
专业特长：冠心病临床及介入治疗。
1966年出生于上海，1984年上海市松江二中高中毕业，就读中国协和医科大学（医预科2.5年在北京大学生物系），1992年师从吴宁教授完成博士论文《病态窦房结综合症患者文氏点的变化》毕业，获医学博士学位。同年进北京协和医院内科工作，历经内科住院医师、总住院医师训练，于1996年进入心内科并开始参加心内科的各项临床工作。
1998年获胡应舟基金资助到香港大学玛丽医院心内科进修冠脉介入及外周血管介入治疗，1999年初回北京协和医院，长期从事临床及冠脉介入工作。2000年晋升副主任医师。2006年晋升主任医师。2008年到荷兰Erasmus大学胸科中心进修临床研究。至今独立完成冠脉介入治疗3000余例，外周介入治疗累计200余例。参与心内科有关冠心病的各方面研究，国内一级杂志发表文章40余篇,国际杂志文章8篇。有关“冠脉内超声的临床应用研究”获北京市科技进步二等奖。现为《临床内科杂志》编委，《中华内科杂志》通讯编委。中华心血管病协会青年委员。
