以下是朱忠立：脓毒性休克并多器官功能衰竭一例的病例。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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病例
患者邓某，男，64岁，退休人员，于2017-08-07,
20:27入院。
主诉：反复咳嗽10余天，加重伴发热气促、胡言乱语1天。
10余天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，未就医诊治。
今日自觉咳嗽咳痰较前加重，咳大量黄色脓痰，伴痰中带血（血丝），畏寒发热、胸闷气促，头晕乏力，家属发现其胡言乱语，于外院就诊，测体温38.5℃
急诊胸部CT：1、右肺上叶、中叶感染性病变，以右肺上叶为甚，上叶病灶实变；2、右肺下叶前基底段稍高密度结节灶；3、左肺上叶尖后段小肺大泡形成；4、右侧少量胸腔积液；5、纵膈内见淋巴结显示。
血常规：白细胞计数3.89*10^9/L、中性粒细胞比率54%；
诊断为“肺部感染”，给予输液治疗（具体不详）后无缓解，遂转我院，急诊以“重症肺炎”收入我科。
既往对“青霉素、碘酒”过敏史
3年前于外院诊断为“类风湿关节炎”，一直口服外购药具体不详，控制可。
体格检查
体温：38.5℃，脉搏：147 次/分，
呼吸：24次/分，血压：65/47mmHg，
身高：175cm，体重：75kg。
谵妄，颜面口唇紫绀，全身湿冷，四肢冰冷皮肤花斑，双肺呼吸音稍粗，右下肺闻及少许湿啰音。
急查血气：PH：7.43，PCO2 23mmHg,PO2 48mmHg,
HCO3-15.3mmol/L,lac4.2mmol/L。
血常规：血小板计数122*10^9/L；Ø降钙素原> 200.00ng/ml；Ø生化：钠136.70mmol/L、镁0.53mmol/L、二氧化碳结合率14.90mmol/L；肾功3项：尿素14.50mmol/L、肌酐363.00umol/L、尿酸516.00umol/L；
心肌标志物（组合）：肌钙蛋白I0.096μg/L、肌酸激酶同工酶8.440ug/L、 肌红蛋白1061.940ug/l、
B型钠尿肽185.570pg/ml。
胸片图（8.7入院）
重症肺炎
脓毒性休克
多器官功能衰竭（心、脑、肺、肝、肾）
贫血（中度）
低蛋白血症
类风湿关节炎
治疗过程
APACHEII28分，CVP 5cmH2O；
无创呼吸机辅助呼吸、泰能2.0g静滴1/8h+拜复乐400mg静滴1/日抗感染、保护胃黏膜；
积极液体复苏30ml/Kg，持续无尿。
APACHEII41分；
CVP15cmH2O；
氧合指数<100；
lac>15mmol/L去甲5ug/Kg.min(MAP<60mmHg)
机械通气•CRRT（严重酸中毒，高钾血症）PICCO
8月8日
抗生素调整为：泰能+替考拉宁+奥硝唑（痰臭）+拜复乐；
容量：补充白蛋白60g/日，去甲5ug/Kg.min+血管加压素+垂体+左西孟旦+多巴酚丁胺（勉强可以维持MAP=60mmHG）
时间：2017.8.8 17:00--2017.8.9 17:00持续泵入24h。
使用方法：5%GS 45ml+左西孟旦12.5mg，先取3ml缓慢静推10min，然后给予2ml/h的速度持续泵入。
联合药物：多巴酚丁胺+去甲肾
PS：左西孟旦原药起效时间30min，原药半衰期1h，其活性代谢物浓度在第3-4天达到最高峰。
去甲减至0.8ug/Kg.min，仍需小剂量多巴酚丁胺方可维持CI；氧合指数150。
8月9号
8月11号
胸片图（8.9）
液体还是过了
胸片图（8.11）
多次纤支镜见大量黄色浓稠痰，培养均阴性
胸片图（8.14）拔管前一天
循环稳定，氧合指数>300
拔管、停CRRT
胸片CT（8.19）
心脏彩超图（8.21）
8月21日转普通病房
8月24日出院
美丽背影
抗感染方面：在病原菌不明确情况下抗生素联合运用是该患者救治成功的基础（广覆盖+降阶梯+短疗程）；
容量管理方面：感染性休克中在充分液体复苏后CI仍低情况下可多种血管活性药物联合强心药物同时使用（去甲肾+血管加压素+左西孟旦+多巴酚丁胺是不错的选择）。
脓毒性休克中抗感染是基础；
容量管理是综合性问题，需分阶段个体化分析，临床是检验真理唯一标准；
团队合作是ICU治疗救治成功的关键。
非常成功的抢救案例！一位自身免疫性疾病（类风湿性关节炎）患者，因肺炎未及时治疗，进展为重症肺炎、脓毒性休克、多脏器功能不全，病情十分凶险！重症医学科医务人员火眼金睛，及时、动态诊断，恰当、有效治疗，终于使患者转危为安，给我们留下了“美丽的背影”。希望这位患者康复后对“类风湿性关节炎”进一步诊治，不要盲目使用“不详外购药”！
治疗体会总结得很好：成功是建立在团队合作、动态评估、综合治疗的基础上。此例脓毒性休克患者早期使用了左西孟旦，病例详细介绍了使用左西孟旦的背景、具体使用方法及效果。
左西孟旦作为钙增敏剂，可使SV、CO和心指数增加，而心率和心肌耗氧量无明显变化。一些研究支持左西孟旦用于脓毒性休克，中华医学会重症医学分会对5项比较左西孟旦和多巴酚丁胺治疗脓毒症患者的小规模RCT进行Meta分析后，在《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中给出推荐意见：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦（2C）。Zangrillo A等在2015年发表的Meta分析也指出：与常用强心药物（大部分研究中使用的是多巴酚丁胺）比较，使用左西孟旦明显降低脓毒症患者病死率。
我们希望有更多高质量的RCT研究及临床病例告诉我们左西孟旦用于脓毒性休克患者的疗效。
