■ CRT概述
长期慢性心衰的心脏常常会发生电重构和机械重构，心脏球样扩张，左室侧后壁激动和收缩运动明显延迟，进而血液分流、二尖瓣反流，心衰加重，形成恶性循环
心脏再同步化治疗
(Cardiac resynchronization therapy,CRT):
是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心衰患者
左室电极放置在左室侧壁或后壁，起搏时使其电活动的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构
■ CRT反应率的各种影响因素
选择一个好的左室起搏位点对于疗效至关重要。
■ 经静脉植入靶静脉选择的经验
侧静脉或外侧静脉可以提供与右室的分离程度、最晚激动点起搏和电极导线稳定性
■ 左室电极导线植入路径选择
心脏介入医生
■ 经静脉植入靶静脉选择的经验
A：按心脏长轴方向分为基底，中部，心尖部
B：按心脏短轴方向分为前，侧，后
■ 经静脉植入靶静脉选择的理想要求
目前确定左心室最延迟机械收缩部位的方法是：
组织多普勒超声（Tissue Doppler）
斑点示踪放射牵张分析超声（Speckle-tracking）
单电子发射计算机断层成像术相位分析（SPECT）
■ 左室电极导线植入路径选择
经静脉沿冠状窦（coronary sinus，CS）植入心室电极起搏左室心外膜最常应用、关键。
不足：
– 植入失败：约10％，CS开口和靶静脉畸形、电极无法固定、靶静脉电极阈值较高及膈肌刺激等
– 植入后不理想：靶静脉限制了左室电极放位置，起搏阈值升高、置入在瘢痕区域等。
– 无应答：20％ ～ 30％
■ 经静脉植入左室电极失败后的选择
改进经冠状窦左室电极起搏特性：MPP
改进房室-室室间期优化功能：AdaptiveCRT
■ 左室多位点起搏的优势
MultiPoint™pacing功能：结合Quartet™左室四极导线提供左室双位点起搏, 提供更协调一致的左室收缩
可以允许LV优先或RV 优先
左室双脉冲和右室脉冲间的VV间期都可以分别程控
■ CRT植入后的优化管理
■ 经静脉植入左室电极失败后的选择
改进经冠状窦左室电极起搏特性：MPP
改进房室-室室间期优化功能：AdaptiveCRT
外科手术进行心外膜电极植入
■ 左室电极导线植入路径选择
患者创伤大，手术风险较高，患者耐受性差、增加死亡率；
阈值不稳定
不易到达理想部位（左室侧后壁）
左室心内膜起搏的优势
左室心内膜起搏的术式和操作
临床评价
ALSYNC研究结果
左室心内膜起搏的优势
1更接近生理特性起搏
左室心内膜起搏：除极速度更快（QRS波缩窄明显）
2改善血流动力学
在左室同步化、逆转心室重构等方面均体现出优势
3更好的心肌收缩力
在心肌灌注中断恢复后，左室心内膜起搏较心外膜起搏在血流恢复过程中表现出更好的心肌收缩力
4其他
监测心功能变化：
– 起搏电极中嵌入传感器，直接获得左室心功能变化的信息，监测心功能的变化
更精细的起搏参数调整
– 导线稳定、起搏阈值低、膈肌刺激较少
提供更多起搏部位的选择
– 可达左室壁的任何区域，且不受静脉分布限制
左室心内膜起搏的术式和操作
1经房间隔的左室内膜起搏
1998年，首例左室心内膜电极经房间隔穿刺植入，使用右侧颈内静脉和股静脉的混合路径；
2009年，Morgan等认为单纯的颈内静脉途径操作方法具有较高的成功率，较少并发症，且电极的长期稳定性好，阈值稳定；
2011年，VanGelderBM等报道了11例采用跨越心间隔部位进行左室心内膜起搏技术，随访6个月，患者阈值、阻抗等参数基本保持稳定，无功能障碍现象也没有血栓事件发生。
（1）静脉穿刺
需要选择使用较长鞘管，以便于后续操作。
（2）定位卵圆窝
（3）穿房间隔
需准确定位卵圆窝，然后穿间隔，避免出现血气胸的并发症。
（4）过二尖瓣
通过导丝导引，递送鞘管通过穿刺孔，及二尖瓣，到左心室。
经房间隔穿刺跨二尖瓣置入左室内膜的电极解剖示意图
（5）固定导线
选择4Fr直径的3830导线作为左室心内膜起搏导线，通过鞘管导引和定位，将3830直接固定在左室心内膜上，仍是侧后壁，测试参数。
（6）移除鞘管
移除所有植入鞘管工具
2经主动脉左室心内膜起搏
有研究显示，经右侧颈动脉途径进行左室心内膜起搏6个月后没有显著的主动脉瓣关闭不全和血栓栓塞，电极功能也良好。但目前采用这种经动脉途径跨主动脉瓣进行左室心内膜导线植入的报道较少
3经心尖部左室心内膜起搏
匈牙利研究者报道了通过局部的胸腔镜手术、经心尖部置入左室电极。
– 在X线指导下应用Seldinger′s技术穿刺心尖部，置入左室主动固定电极，通过隧道将电极连至起搏器囊袋。
– 因不需通过瓣膜，相关瓣膜关闭不全的风险被降至最低。
– 该技术目前仅限于少数患者，且长期的安全性、有效性有待更大规模研究来证实。
4直视下心肌内缝合路径
Kassai等最早采用了外科手术结合进行心内膜起搏电极导线植入的路径，由左外侧行开胸手术穿刺左室心尖部并进行荷包缝合。在患者二尖瓣更换和室间隔穿刺不可行时，这是一个可行的方法。该手术需全身麻醉。
5无导线左室心内膜起搏
减少左室心内膜电极带来的相关并发症，如血栓、干扰二尖瓣功能等，且能够更快的起搏左室和选择更多的起搏位点。该系统由脉冲发生器及接收器组成，能够和已经植入的起搏器配合使用，如ICD/CRTD等。
2013年5月，首次公布了3例在人体成功应用WiCS-LV系统无导线心内膜起搏实现CRT的报道（利用超声传递能量）。术后6个月，3例患者的症状、心脏结构与功能均有改善。正在进行的WiSE-CRT研究评估利用无线超声技术行左室心内膜起搏的安全性与可行性，已入选17例符合CRT适应证的患者，12例成功植入并完成随访，初步结果满意
技术的局限性
1循证医学证据尚不充分
2010年，Spragg等研究：左室心内膜起搏部位的优化，在缺血性心肌病CRT治疗中的重要性和个体差异性，但血流动力学并不优于相邻经冠状静脉心外膜起搏，此外在原发性扩张性心肌病患者中也有类似研究结果。
Nicolas D等研究：对于CRT治疗的非缺血性扩张型心肌病患者中，左心室最佳部位是决定起搏效果的主要因素。但是，繁琐的最佳起搏部位筛选程序很难推广。而且，此研究仅是短时间内血流动力学的不同，并没有涉及长期预后的分析。
2术式和途径尚不成熟
缺乏简易方法：目前仍然没有简单易行的方法确定CRT患者最佳左心室起搏部位，而且左室心内膜电极植入仍没有非常成熟的方法和技术可以在实际中广泛推广。
血栓形成
其他：经房间隔电极植入术增加了其跨二尖瓣定位的风险经心尖途径需要微创开胸手术，手术耐受性及可能并发症尚不明确。
3并发症和处理尚缺乏经验
特有的并发症：
– 体循环栓塞
– 二尖瓣损伤和影响
– 心尖途径对心肌和心包的影响
– 电极拔除时的风险
预防和处理缺乏充足的依据和经验
ALSYNC研究结果
John Morgan教授在2014HRS会议上公布了ALSYNC研究（ALternate Site Cardiac ReSYNChronization）的结果：评估左室心内膜起搏的安全性和有效性
试验设计：前瞻性，多中心，非随机，临床调查研究；
入选人数：138人；
入选中心：英国南安普敦大学的心脏病学家JohnM. Morgan医生及其同事在16个欧洲中心和2个加拿大中心同时进行；
随访时间：1,3,6,12月；最少随访12个月，满12个月后1年随访2次；
试验目的：探讨使用新型经房间隔系统植入MedtronicModel 3830导线进行左室心内膜（LVE）起搏的安全性和有效性；证明进行LVE植入术的患者6个月时的并发症发生率低于30%。
入组患者：
– 138例患者具有接受心脏再同步治疗（CRT）的适应证但不能接受传统植入系统治疗或在传统植入治疗后至少6个月无治疗反应。
– 患者的平均年龄为68岁，
78%为男性
40%患有缺血性疾病
50%有房颤
78%置入CRT失败22%成功置入CRT但6个月内无反应
75%的患者基线时NYHA3~4级。
试验工具：
研究结果：
89%的患者成功地用左室心内膜导线系统进行了CRT起搏
6个月随访时，60%的患者NYHA分级改善，55%的患者左室收缩期末容积至少改善15%。
相关并发症：
– 在前6个月发生的并发症与抗凝相关，如植入部位血肿；此外，还出现了部分感染，1例位于股动脉穿刺处；1例心室内血栓形成，2例卒中，4例短暂性脑缺血发作（TIA）；10例死亡。
– 其中仅有1例与装置植入相关，死因是气胸。实际观察到的并发症发生率为17.7%（达到研究目的），与传统CRT植入术的并发症发生率具有可比性。
借鉴意义：
– JohnMorgan教授说到：“对于一个好的术者来说，这是一项安全的手术。”ALSYNC研究表明，急性植入过程本身我们并没有将这些患者置于更高的风险中，在临床方面也没有超出预期的不良并发症发生率。他强调，操作过程的安全取决于使用正确的工具。
– 该研究为我们提供了治疗借鉴，未来将可使用上述新型系统和新一套的技术对不能接受冠状窦植入起搏治疗或接受该治疗后无反应的许多患者进行心脏再同步治疗，并使其从中受益。
■ 左室心内膜起搏增加血栓风险
50名患者植入后，随访2年，一共7名患者中发生了8次血栓栓塞事件, 经过统计学处理后，相当于6.1事件/100人年（95%CI，3.4–15.8）。这个数据还是比传统CRT植入要高（0.72事件/100人年（0.001, 95% CI ，3.65–20.72）
■ 新挑战
■ 小结：左室心内膜起搏的获益与风险
■ 总结
经冠状窦植入左室电极依然是目前CRT治疗的经典路径，MPP及AdaptiveCRT技术的发展可以提升CRT反应率
经开胸或胸腔镜植入左室心外膜电极应该是一个补救策略，其存在创伤大、阈值不稳定
经心内膜植入左室电极技术蓬勃发展，从电极局部效应更优，但目前由于血栓形成、瓣膜损伤等问题限制其临床应用于发展，尚需寻找更有效的解决方法
无导线心内膜起搏尚需进一步临床评价
HBP、LB起搏值得探讨
专家简介
张萍
北京清华长庚医院
教授，主任医师，博士生导师
北京清华长庚医院心内科主任及内科部副部长
中国生物工程学会心律学分会常委兼秘书长
中华医学会心血管病分会心律失常学组委员
中华医学会起搏与电生理分会起搏学组委员
中国医师学会心律学分会全国委员
中国医促会心律心电分会副主任委员
中国老年保健医学研究会理事及精准医学分会秘书长
中国医药生物技术学会心电学分会常委
中国心力衰竭学会常委
《中华心脏与心律电子杂志》副主编
《中华心律失常杂志》编委
从事心律失常介入治疗20余年，完成导管消融（室上速、房速、房扑/房颤、室速）及器械置入治疗（起搏器、ICD、CRT/CRT-D、皮下ICD等）手术数千例，特别在猝死高危人群和心衰的器械治疗、优化管理方面拥有丰富的经验。
