➤ A：前心衰阶段 (pre heart failure) 高危人群
高血压病、心绞痛、糖尿病 、肥胖、代谢综合征 、心脏毒性药物、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史
➤ B：前临床阶段(pre clinical HF) 器质心脏病
（NYHAⅠ）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史
➤ C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ) 心衰症状
➤ D：难治需特殊干预性心衰 终末期心衰
平均生存时间仅3.4个月
新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素
干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后
强调心衰患者管理应遵循心衰指南及相关指南
多学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，有计划的长期随访
运动康复、生活方式的干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者的自我管理能力
改善生活质量、延缓疾病恶化、降低再住院率
一个不确定性的概念
相对于恶化期或加重期
心功能损害并不完全恢复
中国心衰注册登记研究
8515例出院（85% NYHAⅡ-Ⅳ级）
➤ 低盐饮食，严重者限制液体摄入量
➤ 轻中度心衰2-3g,重度<2g
➤ 不到一半的病人能严格遵循低盐饮食
28.9％CHF患者摄盐从不或很少<6g
➤ 出院后90d内饮食中盐摄入过量
CHF患者再发入院的独立危险因素
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)
液体摄入量<2L/d
容量控制与容量不足
➤ 往：尽量避免运动
➤ 2009年AHA成人CHF诊断和治疗指南
所有稳定期CHF患者只要耐受所制订
运动方案，都应进行运动锻炼
➤ 坚持运动改善心功能、生活质量及预后
➤ 抑郁或焦虑等负性情绪危害CHF患者
➤ 129例心衰病人前瞻性调查
焦虑和低社会支持是CHF患者再入院
独立危险因素，直接影响病人的转归
➤ META分析：CHF患者总体抑郁率21.6%
678例控制期CHF患者调查分析显示
不知夜间呼吸困难可能是心衰占56.4％
不知疲乏可能是心衰占52.0％
不知每日体重监测对心衰的重要性占48%
不知心率快对心衰不利占43%
➤ 体质量监测（与前一天比较）
两天体质量增加＞2kg或1W增加＞2.5kg,须急时就诊
➤ 心衰患者严格控制液体摄入总量
6-8杯（1500/200ml)/d
➤ 钠水潴留患者低盐饮食 ：<2g/d
➤ 无症状和容量负荷过度患者坚持适量活动
每天30min中等强度运动，稍微出汗但能自由交谈
至少2次/W负重或对抗运动，有条件者心脏康复训练
➤ 预防受凉和肺部感染
中国心血管报告(2016)—感染是稳定心衰发作的首因
心衰症状得到良好的控制
无呼吸短促感
无胸前区不适感：胸闷胸痛等
无水肿或无进行性加重的水肿，包括脚、踝、小腿和腹部
无体重的异常增加，＞ 4kg/2d 或＞ 2.5kg/W
有下列症状应急时向专业医务人员求助
体重增加：＞2kg/2d 或＞2.5 kg/d
有呕吐或腹泻症状：≥2d
脚、踝、小腿或腹部进行性水肿
新发轻度头痛或头晕症状
坐立不安，烦躁心慌
平躺时呼吸困难
坐立或垫高枕头易入睡
心衰症状明显需急时处理
呼吸困难，需用力呼力
静坐时呼吸气短症状不能缓解
心率增快静息状态下心率不降
静息或药物作用下胸痛持续存在
意识不清晰不能清楚思考问题
慢性心衰控制期不坚持服药普遍存在
678例控制期病人服药依从率为42.3%
随出院时间延长，服药依从性逐渐下降
➤ ACEI+β受体阻滞剂：黄金搭档
2007年心衰指南ACEI+β受体阻滞剂联用要在消除体液潴留后
新指南指出ACEI+β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用
产生协同或相加效应，越早合用，越早获益
➤ 金三角/亚金三角:慢性HFrEF的基本方案
加用醛固酮拮抗剂，进一步降低死亡率
中国心衰诊治指南2014
基于PARADIGM-HF研究，欧美指南均将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为类推荐
沙库巴曲/缬沙坦是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物
2017年7月，沙库巴曲/缬沙坦获得CFDA批准在中国上市
ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后左室射血分数仍低，且有症状的患者，使用ARNI代替ACEI或ARB
推荐：（I，B）
➤ 2017年5月8日-对于HFrEF患者
推荐ACEI或ARB或ARNI联合循β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，
以减少发病与死亡率
➤ 对目前或既往有症状的慢性 HFrEF
推荐 ACEI 以减少发病率与死亡率
➤ NYHAⅡ-Ⅲ症状慢性 HFrEF，耐受ACEI或ARB
推荐ARNI替代治疗以进一步降低发病率与死亡率
➤ 不推荐ARNI与ACEI同时使用
ACEI可导致肺癌？
研究纳入1995~2015年99.2万接受降压药物治疗的患者，纳入患者年龄>18岁，没有其他癌症病史，随访时间平均为6.4年。分析表明，与应用ARB者相比，应用ACEI的人罹患肺癌的风险增加14%；应用10年以上肺癌发生风险达高峰，可增加31%
早在1991年就有实验研究发现：肺组织中缓激肽和P物质的蛋白质样化学物质增加患肺癌的风险
ACEI vs ARB？
ACEI换成ARB的指征
比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验，纳入5477例³50岁急性心肌梗死后的高危患者，平均随访2.7年
尚未用药患者首选使用ACEI（除非有禁忌证）
已用ACEI患者继续使用ACEI（除非不能耐受）
已用ARB患者力争改用ACEI（除非不能耐受ACEI）
ACEI显著降低心力衰竭患者死亡率、疗效优于ARB
ARB咳嗽发生率极低、用于不能耐受ACEI的患者
心率管理已成为心衰管理的重要内容
心衰心率快可致心肌氧耗量增加，冠脉血流量减少，易发生室颤等
CIBIS-Ⅱ研究:HR越快病死/再入院率越高
使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量
心率仍≥70 bpm、EF较低
加用伊伐布雷定（a类推荐
➤ 全球首个f通道阻滞剂
抑制窦房结动作电位4期内向起搏电流
降低窦房结细胞自律性
➤ 改善慢性心衰临床症状和远期预后
窦性心律且心率≥75次/分
伴有心脏收缩功能障碍的
➤ 入选中国在内的全球6505例患者
窦律、心率≥70 bpm、LVEF≤35％、NYHAⅡ～Ⅳ级
➤ 最适治疗+伊伐布雷定或安慰剂,随访22.9月
➤ 伊伐布雷定与安慰剂组相比
主要终点(心血管死亡和心衰恶化住院)风险显著降低达18％
心衰死亡风险显著降低26％
➤ 对基线心率≥75 bpm亚组分析
心血管死亡和全因死亡风险均显著降17％(P<0.02)
ARRIVE研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入12546例没有心血管疾病或糖尿病病史且为心血管事件中危患者。给予肠溶阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗，中位数随访时间为60个月。研究的主要终点事件为心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛及TIA；安全性终点为出血及严重不良事件
在2018年欧洲心脏病学会年会上，ARRIVE研究结果正式公布：与安慰剂组相比，阿司匹林并不能降低主要终点事件的发生
与安慰剂组相比，阿司匹林反而会增加胃肠道出血的发生，胃肠道出血发生率分别为0.97%与0.46%（HR 2.11；95%CI 1.36-3.28；P = 0.0007）
ASCEND研究共纳入15480例年龄在40岁以上且没有心血管病史的糖尿病患者。服用100 mg/d阿司匹林或安慰剂，平均跟踪7.4年。结果发现：阿司匹林组发生严重血管事件明显减少
阿司匹林增加了严重出血风险
➤ 2018年9月16日，N Eng J Med在线发表了3篇ASPREE（Aspirin inReducing Events in the Elderly）试验的独立论文，阿司匹林用于一级预防的有效性再次受到沉重打击。
➤ ASPREE是一项主要由美国国立卫生研究院资助的随机双盲安慰剂对照试验，自2010年至2014年，在澳大利亚和美国招募了19,114名社区居民，年龄≥70岁（美国黑人或西班牙裔年龄≥65岁），中位年龄为74岁，女性占56.4%，基线时无心血管疾病、痴呆或身体残疾。阿司匹林组9525名参与者，每天服用100mg肠溶阿司匹林，安慰剂组9589名参与者。
该研究招募了年龄≥70岁的社区居民，基线时无心血管疾病、痴呆或身体残疾，发现：健康老年人服用阿司匹林并未延长5年无残疾生存期
该研究招募了年龄≥70岁的社区居民，基线时无心血管疾病、痴呆或身体残疾，发现：使用阿司匹林作为老年人的一级预防策略导致大出血风险显著增加，而心血管疾病风险并未显著降低
每天服用阿司匹林的健康老年人全因死亡率更高，主要归因于癌症相关的死亡
CURE研究：ACS患者波立维300mg负荷剂量治疗，24小时即可显著减少缺血性事件发生率达34%
双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫或噻氯匹定中的一样
纳入7项随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39,574例
