心衰国际学院

【心衰国际学院】余静教授：心力衰竭的容量管理

点击量：   时间：2019-12-11 19:00

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在心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，兰州大学第二医院余静教授为我们分享了关于《心力衰竭的容量管理》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

 

 

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正常人体容量内稳态

（Fluid Homeostasis）

一个健康人：

✦ 身体总体液比例正常，（女：55%，男：60%）——不多不少

✦ 细胞内、细胞外，组织间隙和血管内分布正常—— 不偏不倚

 

✦ 渗透压：280-320mOsm/kgH2O，钠：135-145mmol/L，其他电解质含量正常——不咸不淡

✦ 血液pH值正常：7.35-7.45——不酸不碱

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心衰是导致容量超负荷的主要原因

✦ 呕吐
✦ 腹泻
✦ 摄入不足
✦ 失血
✦ 大汗
✦ ……

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心衰容量超负荷的发展过程

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➤ 容量状态评估是容量管理的基础

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➤ 容量管理是治疗心力衰竭的关键步骤

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不同情况心力衰竭利尿剂优选次序不同

 

➤ 利尿剂是心力衰竭治疗的基石

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➤ 利尿剂在治疗心力衰竭的所有指南都是基本推荐

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➤ 2018年中国心衰指南-推荐的利尿剂

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➤ 临床上正确的应用利尿剂

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➤ 理想的利尿剂应具备：

✦ 强大的短期效果

— 能够有效地将多余的液体排出，改善症状
✦ 良好的中长期效果
— 对生存率没有不良影响
— 不刺激神经内分泌系统
— 不影响血流动力学
— ➢不影响电解质
— 不影响肾功能
 
 

➤ 利尿剂还有不足之处！

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➤ 利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留

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➤ 什么是利尿剂抵抗？

✦ 急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗。--呋塞米单次注射＞80mg/d、或持续输注＞200mg/d，托拉塞米大于40mg/d

✦ 利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰(ADHF)患者中。

✦ 心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样，治疗方案也有不同。

 

➤ 利尿剂抵抗发生有关因素

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➤ 利尿剂抵抗时治疗策略

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➤ 血管加压素II型受体拮抗剂-托伐普坦

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➤ 脑利钠肽（奈西立肽）

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三种有利尿作用药物的联合

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➤ 超滤-心衰的容量管理

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➤ 心衰超滤脱水装置vsCRRT设备
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心衰超滤脱水装置对电解质浓度无影响，对神经内分泌系统无激活，血流速度低、血室容积小、对血流动力学影响小，不需透析液，治疗心力衰竭安全有效。

 

➤ 超滤治疗的适应证：
(1)心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
(2)心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10 cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
(3)因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
 
➤ 2018中国心力衰竭指南
✦ 超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑（Ⅱa，B）。
✦ 肾脏替代治疗（CRRT）：难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑（Ⅱa，C）：液体复苏后仍然少尿；血钾>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300mmol/L。
 
➤ 心力衰竭超滤治疗禁忌症
 
①收缩压≤90 mmHg，且末梢循环不良；
②肝素抗凝禁忌证；
③严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
④急性右心室心肌梗死；
⑤需要透析或血液滤过治疗；
⑥全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。

 

➤ 注意事项：
✦ 体外超滤利用对流机制清除水分和电解质等小分子溶质，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除代谢终产物(如肌酐)，也不能纠正严重电解质紊乱(如高血钾)。
✦ 对于血肌酐明显升高等有血液透析指征的患者，不宜使用单纯超滤；而对血肌酐中度升高但未到透析指征的患者，建议谨慎选用超滤治疗。

 

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总  结

✦ 容量管理是心力衰竭的关键步骤
✦ 利尿排水是心衰容量超负荷的基本治疗
✦ 利尿剂抵抗是重症心力衰竭或顽固性心力衰竭常见的临床问题
✦ 注重利尿剂抵抗的综合治疗
✦ 新型利尿剂的应用改善了利尿剂抵抗
✦ 心力衰竭超滤治疗是难治性容量超负荷的重要手段

 

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余静教授

兰州大学第二医院

博士,教授/主任医师，博士研究生导师。兰州大学第二医院心内科主任兼心脏病学系党总支书记。兰州大学第二临床医学院心血管内科教研室主任。现任中国高血压联盟常务理事，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长兼甘肃中心主任，中国高血压联盟甘宁青联盟主席，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体甘肃中心主任，国家心血管病中心心力衰竭质控委员会委员，中国医师协会高血压病专业委员会委员，中华医学会心血管专业委员会高血压学组委员，中国医促会高血压病专业委员会委员。中国医疗保健国际促进委员会血管疾病高血压分会委员。中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会委员。甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员兼高血压学组组长，甘肃省医师协会高血压专业委员会主任委员。甘肃省医师协会心力衰竭医师委员会后任主任委员等。兰州大学隆基教学名师,甘肃省三八红旗手,甘肃省领军人才。《中华高血压杂志》编委，《中华心力衰竭及心肌病杂志》编委，《兰州大学学报（医学版）》编委。《高血压精粹（中文版）》编委。

 



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