心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，山西医科大学第一医院陈还珍教授为我们分享了关于《纠正能量代谢在心衰治疗中的价值》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

 

 

 

 

 

 

 

 

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心衰的治疗现状

 

心力衰竭的流行病学现状

✦ 过去40年中，随着血压、血脂和多种危险因素的控制，冠心病治疗水平的提高，心血管病的患病率、AMI的死亡率显著下降

✦ 然而，心血管病仍然是发达国家的首要死因，主要归因于心力衰竭的患病率和死亡率增加.

 

➤ 患病率高：心力衰竭全球患者达到2300万人。

✦ 欧洲：有症状的心力衰竭病人占总人口的0.4%-2%，约1000万人。

✦ 美国：发病率超过580万人，以心力衰竭作为主要和次要诊断的住院次数360万。

✦ 中国：全国10省市抽样15518人，心衰患病率为0.9％，

➤ 致死率高

✦ 经诊断的心力衰竭病人4年内将有一半病人死亡，而严重心力衰竭的1年死亡率高达50％。近期的研究证实了在无症状的心功能不全病人长期预后也很差。

➤ 医疗花费巨大

✦ 心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断人群(即出院诊断) 。2004年直接或间接用于心力衰竭的费用估计为279亿美元。在美国，每年大约需要29亿美元用于心力衰竭的药物治疗。

 

Lloyd-Jones D, et al.Circulation2010;121:e46–e215.

AnhL.Bui,etal.Nat RevCardiol. 2011January ; 8(1): 30–41.

顾东风 等,中华心血管病杂志,2003(01):6-9.

 

心力衰竭发病机制的认识历程

 

心力衰竭治疗的困惑

✦ Nat Rev Cardiol. 2011 January 报道：在美国住院病人中，每8人中就有1人为心力衰竭，并且HF为首要死亡原因的人占20%。

✦ 根据 Framingham Heart Study，30天死亡率约10%；1年死亡率20-30%；5年死亡率45-60%。且住院后，病情继续恶化。

 

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？

 

为什么多数患者仍将走向终末期心衰，

如何进一步提高和延缓病情发展？

 

AnhL.Bui,etal.Nat RevCardiol. 2011January ; 8(1): 30–41.

Levy D, et al. NEngl J Med 2002;347:1397–1402.

 

可延长心力衰竭患者寿命的药物治疗措施

心衰治疗：调节神经内分泌 、减轻心脏负荷、改善能量代谢

 

 

 

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心衰时心肌能量代谢的变化

 

被忽视的心肌“能量饥饿”

 

被忽视的“能量饥饿”

 

能量代谢重构概念的提出

 

衰竭心脏中的三重重构

 

正常心肌能量代谢过程

 

衰竭心脏的能量代谢改变一：底物利用改变

 

衰竭心脏的能量代谢改变二：线粒体功能障碍，氧化磷酸化损伤

 

衰竭心脏的能量代谢改变三：心肌能量转运、利用障碍

 

衰竭心脏的能量代谢特点

 

 

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纠正能量代谢在心衰治疗中的应用

 

能量代谢治疗概述

定义：

不改变心率、血压和冠脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量，来满足保存细胞完整性，实现其生理功能

作用：

促进人体自身产生更多的能源，消除代谢产物的不良影响，是对传统治疗的补充与完善，从而改善治疗心力衰竭症状、预后

 

心衰能量代谢治疗机制及现状

 

➤ 能量代谢治疗现状

✦ 之前，国内外心衰指南将能量代谢治疗归入“心肌营养药”的行列

✦ 随着近年来发展，能量代谢治疗相关研究取得了长足进展

✦ 2014中国心衰防治指南指出：心肌细胞能量代谢障碍可能导致心衰的发生发展

✦ 2018年中国心力衰竭诊疗指南提出：有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量

 

能量代谢治疗代表药物

 

调节底物利用—曲美他嗪

 

➤ JACC公布2012Meta分析--曲美他嗪有效改善左心功能不全

入选16项随机对照研究，共884例慢性心力衰竭患者

 

调节底物利用—L-卡尼汀

➤ 促进脂肪酸氧化：L-卡尼丁

L-卡尼汀是脂肪酸代谢的必需辅助因子，它能将心肌细胞胞浆中堆积的FFA转入线粒体，促进心肌由CHF时的无氧糖酵解重新回到脂肪酸氧化，使心肌能量代谢恢复正常

 

 

刺激氧化磷酸化—辅酶Q10

➤ 增强呼吸链功能：辅酶Q10

辅酶Q10是呼吸链重要组成部分，是电子传递链枢纽，调节线粒体的氧化应激。

心衰患者补充辅酶Q10可能增加ATP合成，对心肌有保护作用  

 

 

促进ATP转运和利用—磷酸肌酸钠

➤ 增加高能磷酸化合物：磷酸肌酸

PCr是哺乳动物体内主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中

— PCr  12000卡/mol        

— ATP  7300卡/mol

— ADP  3800卡/mol

PCr是心脏内可被迅速动用的能源储备

— 在心肌细胞内ATP浓度是靠PCr的消耗来维持

— 当心肌缺血时，早期少量ATP减少发生在大量PCr减少之前，即先消耗PCr来维持ATP浓度

 

 

衰竭心脏中PCr水平下降超过40%

 

低PCr/ATP比值患者心功能更差，死亡率更高

 

一项Meta分析：磷酸肌酸钠减少心血管疾病的死亡率

✦ Cardiac Protection withPhosphocreatine--A Meta-Analysis

✦ 数据采集：截止2015年11月份发表/未发表的所有磷酸肌酸钠于安慰剂/对照标准疗法的随机/对照研究。该荟萃分析纳入了4182篇文章, 41 个临床研究（其中32 个为随机对照实验）, 5069 名患者。

 

 

联合治疗—优化心衰治疗方案

拮抗神经体液：

1）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

3）β-受体阻滞剂

调节能量代谢：

1）增加葡萄糖氧化：曲美他嗪

2）促进脂肪酸氧化：L-卡尼丁

3）增强呼吸链功能：辅酶Q10

4）增加高能磷酸化合物：磷酸肌酸钠

 

联合纠正能量代谢优化心衰治疗方案

 

 

 

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总 结

1、据临床流行病学研究报道，心衰发病率与死亡率与日俱增，已经成为一个亟待解决的全球性问题；能量饥饿假说指出，能量缺乏是导致心肌重构的根本原因，因为能量代谢问题的解决可进一步阻止心肌重构，这一理论为心衰治疗提供了新的思路。

2、根据2018年指南，心衰治疗已经进入四极驱动：A-A、B-B、MRA、能量代谢。

3、心衰时，心肌能量代谢的各个步骤均发生变化；能量代谢治疗能促进人体自身产生更多的能源，消除代谢产物的不良影响，是对传统治疗的补充与完善，从而改善治疗心力衰竭症状、预后。

4、拮抗神经体液与调节能量代谢相结合能进一步优化心衰治疗方案。

 

 

 

陈还珍教授

山西医科大学第一医院

主任医师、博士、硕士生导师。心力衰竭国际学院特聘导师、中国医师协会心力衰竭专业委员会第二届委员会委员、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会第一届委员会委员、国家心力衰竭医联体山西省省级指导委员会委员。中国妇女发展基金会“社区女性慢性疾病健康科普项目”心血管专家、山西省医师协会肺血管医师分会第一届委员会副会长、山西省健康协会心血管专业委员会常务委员、山西省医师协会心脏重症专业委员会第一届委员会常务委员、山西省医师协会心脏康复专业委员会第一届委员会常务委员、山西省基层卫生远程心脏监护专业委员会常委、山西省老年学学会心脑血管病专业委员会第一届委员会常务委员、山西省老年学和老年健康学会心血管分会第二届委员会常务委员、山西省心理卫生协会双心联盟第一届顾问、山西省心理卫生协会双心医学专业委员会第一届顾问、太原市睡眠研究会心血管专业委员会副主任委员。