心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，吉林大学中日联谊医院杨萍教授为我们分享了关于《心力衰竭的优化管理之心率的管理》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

 

 

 

 

 

 

 

心力衰竭治疗历史变迁——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂

 

现代观点：

“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础

心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。

 

心率增快参与心血管事件链所有环节

 

心率在HFrEF疾病进展中扮演重要角色

 

心率加快是心衰患者预后不良的独立危险因素

 

心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良

 

60bpm为最佳心率 静息心率水平与心力衰竭预后显著相关

 

 

2018中国心衰指南——慢性心衰的治疗流程

 

2018中国心衰指南——β受体阻滞剂的使用

❐适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)

 

❐使用方法

•小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量

•尽早使用，不能等到其它方法无效才用

•2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期

•突然停药会导致病情恶化

 

❐不良反应

•心衰恶化

•心动过缓和房室传导阻滞

•低血压

 

β阻滞剂对心衰有益的“生物学效应”

➙初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓

➙ ＞3月，一致改善心功能、  LVEF↑

➙ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构

➙ 急性药理作用与长期作用截然不同

 

β阻滞剂推荐的剂量和方法

应用原则：小剂量开始，逐渐增加、必须最大耐受量或最大耐受剂量

 

2018中国心衰指南——伊伐布雷定的使用

❐适应症：NYHA心功能II ~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

  (1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；

   (2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)

 

❐使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。

 

窦房结If电流：心率的决定因素

 

f 通道特点

• 存在于窦房结细胞

• 电压门控，为超极化所激活

• 净内向电流（Na+内流 >> K+外流）

• 调节窦房结细胞动作电位4期除极斜率，从而决定窦性心率

• 伊伐布雷定是其特异性的阻滞剂

 

伊伐布雷特异性作用于开放的f通道安全阀作用

• 伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合

• 在心率快时（f通道开放增加）发挥更大的疗效

• 在心率减慢时（如55~60bpm）， f通道大量关闭，伊伐布雷定无法进入孔洞，无法发挥作用

 

伊伐布雷定治疗心衰机制探索（独立于心率减慢以外）

 

可逆转左心室重构-减少能量消耗，维持心肌收缩力

 

减慢心率显著优化左室重构相关能耗指标

研究对小鼠进行了心梗造模，将小鼠分为假手术组（sham）、心梗未治疗组（MI组，n=22）和心梗伊伐布雷定治疗组（MI+IVA组， n=20， 10mg/kg/d ），共随访90天。观察伊伐布雷定对小鼠左室重构相关能耗指标的影响。

 

心率减慢可逆转左心室重构-减少能量消耗，维持心肌收缩力

 

心率增快导致心衰患者心肌收缩力下降

对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激，以模拟不同心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系。研究发现随着刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐渐增加，而严重心衰心肌收缩力逐渐下降。

 

减慢心率可以逆转心衰大鼠左心室重构，并改善左室功能

 

心衰时心率减慢可逆转左心室重构-改善动脉顺应性

 

SHIFT:伊伐布雷定减慢心率改善动脉顺应性

 

伊伐布雷定可延长舒张期、增加冠脉灌注

 

ICM心衰患者心室HCN2/4 mRNA及蛋白表达增高

1、伊伐布雷定对心脏和对心脏、循环系统，甚至心脏传导系统除窦房结以外的其他组分均无影响；

2、减慢心率的同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无不良影响，也不会加重心衰和诱发失代偿；

3、不影响其他抗心衰药物ACEI、ARB、螺内酯的应用，同样也不影响B-B的应用；

4、两者联合可以发挥协同作用，SHIFT试验在优化抗心衰治疗的基础上，可降低心血管死亡和心衰再住院复合终点的发生率

 

2018中国心衰诊断与治疗指南——关于洋地黄类药物的使用

❐ARISTOTLE研究显示：

•无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐

 

❐专家们反复讨论：

•我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐

对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍•持续有症状的HFrEF患者可考虑使用

•使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml

 

强心苷类药物的使用——合并房颤快速心室率

 

2018中国心衰诊断与治疗指南——加强心衰综合管理

 

 

❐定随访制度

•各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度

•多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)

 

❐随访频率、方式及内容

•频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加)

•方式：门诊、电话、微信、远程监控

•内容：评估、药物、心理、康复、营养等

 

❐患者教育及注册登记

•患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理

•完成心衰随访数据录入

 

 

 

杨萍教授

吉林大学中日联谊医院

主任医师，医学博士学位，博士生导师，现任吉林大学中日联谊医院心脏病治疗中心主任，内科学教研室副主任，心内科副主任。吉林省心脏电生理与起搏学会常务委员，吉林省医疗事故鉴定。1982年毕业于原白求恩医科大学医疗系，毕业后留校工作至今，一直从事心血管内科的临床，教学与科研工作。积累了较丰富的临床经验，擅长冠心病，心律失常，心力衰竭的诊断和治疗，对危重病人的抢救成功率较高。近年来从事冠心病及心律失常的介入治疗。主持各类研究课题9项，曾获吉林省科技进步一，二，三等奖各一项，吉林大学医学成果奖两项，发表科技论文50余篇。研究方向为动脉粥样硬化机制与充血性心力衰竭治疗。