在2016年中原心脏病学大会中，来自河南省省直第一医院的周晗教授带来了题为“心衰中的心电异常：原因不同，对策各异”的精彩报告

心力衰竭伴心律失常的治疗进展

1.心衰的分类---依据LVEF

[1]

 

◆a：心衰早期或用利尿剂治疗后可以没有体征（especially in HFpEF）

◆b：BNP＞35pg/ml and/or NT-proBNP＞125pg/ml

【舒张功能不全诊断：】

◆1.有心衰的症状和体征

◆2.LVEF≥40%

◆3.脑钠肽水平增高（BNP＞35pg/ml and/or NT-proBNP＞125pg/ml）

◆4.其他心脏结构和功能接近心衰的证据（如：有创的左室充盈压增高，心超运动负荷后的E/e、TRV及收缩功能指标）

 

心脏病---心衰--心律失常

 

 

心功能不全→ 猝死

1.约50%的心衰患者死亡表现为猝发的心律失常

2.在NYHA分级II-IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能

3.LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素。

4.尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的心衰患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险，≈50%早期死亡是SCD(VT/VF)

5.严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%

 

心功能II、III级是猝死的更高危人群

[2]

注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭

 

LVEF与SCD

[3]

 

[4]

EF<20%患者心源性死亡的风险是EF>50%的十倍!

 

 

SCD风险中室早和左室功能不全的作用– GISSI-2 Trial

[5]

晕厥伴室速风险更高

[6]

在心衰患者中，有晕厥病史的患者1年SCD的发生率为45%，而没有晕厥病史的发生率为12%。晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子。

2.心衰伴缓慢型心律失常的治疗

 

 

心衰伴室上性心律失常的治疗

 

 

心衰合并室上性心律失常的机制

 

 

心衰合并室上性心动过速的处理

PSVT

 

心衰合并房颤快速心室率初期管理

 

NYHA Class II-IV（HFrEF）伴房颤的节律管理（无急性心衰）

 

NYHA Class II-IV级伴AF的心衰患者抗栓治疗

 

常用新型口服抗凝药的特点

 

心衰导致室性心律失常机制

 

HFrEF的心衰猝死预防

 

心衰伴室性心律失常的管理

心衰伴心律失常类型及治疗

1.什么是CRT治疗？

◆1.CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏

治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭

◆2.CRT的主要作用机制是通过双心室同步起搏改善心衰患者左右心室收缩不协调。

 

CRT随机临床试验进展

CRT治疗心衰的当今认识

 

起搏（CRT）治疗心力衰竭用于临床20余年，10年磨一剑，起搏治疗心衰的适应证已从Ⅲ类变为Ⅰ类，多项循证医学结果也已证实，CRT治疗心衰不仅能改善各项功能性指标，而且降低总死亡率达36％，可见CRT治疗心衰的疗效十分可靠，不需怀疑。

 

I类适应证变化-中国

变化1：II级心功能

变化2：非LBBB降级

 

 CRT概述

【有效率：】

◆60%-70%（CRT治疗后LVEF ≥5%）

◆超反应 约15%

超反应的标准：（1）LVEF↑15-20%，

                           （2）LVEF↑≥45%以上

 

【无反应者：】20%-30%

 

影响CRT反应的可能因素

 

 

2.真性左束支阻滞

 

【完全性左束支诊断的传统标准】

◆1.真性左束支传导阻滞和假性左束支传导阻滞

◆2.完全性左束支诊断的传统标准包括：QRS 波时 限≥0.12s；V5、V6 导联 R 波宽大伴切迹；V1 导联 QRS 波呈 QS 形或 rS 形；并有继发性 ST-T 改变。

 

真性左束支阻滞心电图诊断标准

◆1.2011 年 Strauss 提出真性左束支阻滞的新概念及标准。

◆2.真性CLBBB：是指左束支完全丧失传导功能。

◆3.Strauss 在传统左束支阻滞的诊断标准上提出 3 点补充意见：

①QRS形态：V1、V2 导联的 QRS 波呈 QS 或 rS 形，且 r 波 <0.1mV，aVL 导联的 q 波 <0.1mV；

②QRS 波时限：男性≥0.14s，女性≥0.13s；

③ 有QRS顿挫：在 I、aVL、V1、V2、V5、V6 等导联中至少有 2 个导联存 在 QRS 波的切迹或顿挫

True complete left bundle branch block morphology strongly predicts good response to cardiac resynchronization therapy.

Tian Y,?Zhang P,?Li X,?Gao Y,?Zhu T,?Wang L,?Li D,?Wang J,?Yuan C,?Guo J.

 

 

患者为真性左束支传导阻滞，QRS时间142ms;在I、avL、V5导联的QRS中部有明显的切迹，V6导联QRS波中部含混不清。

 

患者为假性左束支传导阻滞，QRS时间140ms，在I、avL、V1、V2、V5、V6导联的QRS中部没有明显的切迹和含糊不清。   凡左束支传导残存的情况，称为假性LBBB。包括：应用传统心电图标准诊断CLBBB患者中约30%为心肌肥厚伴LAHB，或左束支尚存残余传导者。

 

真性左束支阻滞心电图机制

 

（1）室间隔向量的改变：

真性CLBBB时，因左束支传导功能完全丧失，使间隔除极向量与正常时相反，即从室间隔下部右侧面穿过间隔，产生从右向左后的除极。

 

此时同时除极的右室游离壁与室间隔向量相互抵消，最终使 V1 导联记录的 r 波 <0.1mV 或完全消失。当左束支残存传导时，间隔除极仍从左向右，再加上同方向的右室游离壁除极向量可使 V1 导联的 r 波幅度 >0.1mV。

（2）QRS 波切迹：

真性左束支阻滞时，右室先除极，约占初始的 40~50ms，然后经室间隔缓慢向左室传导，形成随后的左室除极波，故QRS波顿挫中的第一峰为右室除极波，出现在 QRS 波的 1/3 处，第二峰为左室除极波，出现在 QRS 波的 2/3 处，两峰间距 40~50ms

 

两峰之间40ms，第一峰右室，第二峰左室.第一峰位于1/3处，第二峰位于1/2处

 

【真性左束支阻滞的危害】

1、左室电激动严重滞后，后乳头肌滞后更明显

 

2、左室电激动严重滞后功能性二尖瓣反流

3、室间隔运动障碍或矛盾运动（左室收缩时）

4、真性CLBBB易发生三度房室阻滞，有预警意义

5、最终可发生左束支阻滞性心肌病

 

真性左束支对血流动力学的影响

1、左、右心室的不同步

2、左室游离壁与室间隔的不同步

3、左室游离壁不同部位的不同步

 

心室同步不良

【真性左束支临床意义】

◆①提高左束支阻滞诊断的特异性： 传统标准诊断的左束支阻滞中，约 30%的人为左室肥厚伴左前分支阻滞或其他原因形成该图形，属于假性左束支阻滞；

◆②无残存传导：真性左束支阻滞因不残缺传导而使患者更易发生三度房室阻滞；

◆③ 左束支阻滞性心肌病：真性左束支阻滞时双室电与机械不同步更明显，更易发生左束支阻滞性心肌病；

◆④CRT可获显效：心衰患者伴真性左束支阻滞时，对CRT 治疗可获显效，使治疗后 LVEF 值有 望提高 15%以上。

 

心室同步不良及CRT起搏治疗

  CRT起搏时左室电极放置在左室侧壁或后壁，使其电活动的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构

参考文献：

 

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[1]2016 ESC Guidelines for the diagnosis and  treatment of acute and chronic heart failure

[2]MERIT-HF Study Group.  Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET.  1999;353:2001-07.  

[3]1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.

[4]Rouleau et al.  JACC 1996; 27: 1119

[5]Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

[6]Adapted from:  Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699.

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