在2016年中原心脏病学大会中，来自南阳市第一人民医院的殷明君教授带来了题为“扩张性心肌病的治疗进展”的精彩报告

心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室发育不全心肌病、未分类的心肌病。

【扩张性心肌病（DCM）】

DCM是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维UCG诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。

 

 

一、病因和分类

 

1、特发性DCM：

原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50%。

 

2、家族遗传性DCM：

25%-50%的DCM有基因突变或家族遗传背景。与下列因素有关：

(1)除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传后代。

(2)由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族式调查易导致一些家族性病例被误诊为散发病例。

(3)DCM在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。

 

3. 继发性DCM：

由其他疾病、免疫或环境等因素引起。

(1)缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。

(2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，最常见的病源由柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫等。

(3)中毒性DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性（嗜酒是我国DCM的常见病因）、化疗药物（阿霉素）、放射性致心肌病等。

(4)围生期心肌病：既往无心脏病的女性、妊娠最后1个月或产后6个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。

(5)部分遗传性疾病伴发DCM：见于多种神经肌肉疾病，如肌营养不良等。

(6)自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶源血管病等。

(7)代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、硒缺乏、淀粉样变性、糖源累积症等。

 

 

二、自然病程和流行病学

 

◆我国DCM患病率约为13-84/10万

◆占心衰总人数的10%—15%

◆是青少年、儿童心衰的主要病因

◆死亡率高， 确诊后5年生存率50%、10年生存率25%

◆发病人群：男性>女性

 

 

三、发病机制

 

1、持续性病毒感染：

 ◆病毒直接侵袭和由此引发的慢性炎症。

 ◆ 细胞免疫异常：T细胞能够被病毒等激活并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤；

 ◆ 病毒RNA持续存在：病毒RNA复制，产生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免疫反应；

 ◆ 细胞凋亡：病毒感染，激活细胞凋亡的程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩张。

 

2、自身抗体的损害作用     DCM 血清中检测出四类心肌肽类抗体。病毒诱导心肌细胞抗原暴露，HLA-Ⅱ异常表达，刺激自身抗体形成；抗ANT抗体与ANT结合导致细胞能量代谢障碍，使心肌功能受损。抗ANT抗体与钙通道发生交叉反应，使心肌细胞钙超载。抗心肌肌球蛋白抗体，可直接导致心肌损害。

 

3、 DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型。目前已定位30个染色体位点与常染色体显性遗传的DCM有关。并从中找出22个致病基因。

 

 

四、诊断

 

DCM的诊断标准：

(1)LVEDd>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）。

(2)LVEF<45%和（或）FS<25%。

(3)更为科学的是LVEDd>2.7cm/m2,体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529,更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%。其他X线胸片、心脏同位素、心脏CT有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。

【1、特发性DCM的诊断】：符合DCM的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。暂保留特发性DCM的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。

【2、家族遗传性DCM的诊断】：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在其一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于DCM的诊断极为重要。

【3、继发性DCM的诊断】：

◆(1)感染/免疫性DCM：由多种病源体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等。患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：①符合DCM的诊断标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。

◆(2)酒精性心肌病的诊断：

①符合DCM的诊断标准；

②长期过量饮酒（WHO标准：女性>40g/d，男性>80g/d，饮酒5年以上）；

③既往无其他心脏病史；

④早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。

  饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。 

◆(3)围生期心肌病的诊断：

①符合DCM的诊断标准；

②妊娠最后一月或产后6个月内发病。

◆(4)心动过速性DCM的诊断：

 ①符合DCM的诊断标准；

 ②慢性心动过速发作时间>12%-15%以上/每天，包括房速、房扑、房颤和持续性VT等；

 ③室率多在160次/min以上，少数可能只有110-120次/min。

 

【目前检查手段】：目前检查手段的多样化对扩张心肌病的筛查及诊断都有很大帮助，结合病人体征、诱因、家族史及相应的检查结果不难判断。

【常用检查手段】：心电图、胸片、超声心动图、心脏磁共振、心肌核素显像、CTA、冠脉造影和心导管检查、心内膜心肌活检、血液和血清学检查。

【心内膜心肌活检】：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应（PCR）或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。

【有条件者】：可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。

 

 

五、治疗

 

 本病的早期表现为心室扩大，心律失常，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力衰竭症状后，5年生存率仅50%。扩心病的治疗主要是改善症状，预防并发症和阻止病情进展，少数病人病情恶化需要进行心脏移植。近年来DCM的治疗转向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。

 

1.病因治疗：

要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。

 

2.药物治疗：

  【 在早期阶段】 ：仅仅是心脏结构的改变，UCG显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。包括β受体阻滞剂、ACEI。

    在早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。

 【在中期阶段】：UCG显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。

 (1)合理使用利尿剂。

 (2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI或ARB。

 (3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂。

 (4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯、地高辛等。

 (5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可选用胺碘酮等。

  【在晚期阶段】：UCG显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用CAMP正肌力药物如多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂米力农。

 

【栓塞的预防】：

口服阿司匹林75-100mg/d,预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，INR保持在2.0-2.5之间。

【改善心肌代谢】：

◆家族性DCM由于存在于代谢相关酶缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。如：辅酶Q10。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。

◆随着第三代β-受体阻滞剂［labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）carvedilol（卡维地洛)］的问世，给DCM患者带来了福音。 

◆卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平，降低心脏交感活性指数。

◆第三代β-受体阻滞剂具有阻滞β1、β2和α受体的作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与α受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至能改善心衰患者存活率。

◆临床应用中，β-受体阻滞剂抗心衰作用与ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续应用超过1月才能看出疗效。如果在最初数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后继续应用，以达到病情进一步改善 。

◆甲状腺素对心血管系统作用早就为人们所注意，早期人们发现甲状腺疾病时，诱发心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者出现心力衰竭。晚近人们发现其对心血管有积极治疗的方面，包括正性肌力作用——增强心脏收缩和舒张功能、减低外周血管阻力、增加心脏排血量、降低血清胆固醇、减少心脏外科手术后房颤的发生率。 

◆Hamilton等对23例伴重度心衰DCM患者，静脉用T3(累积剂量0.15～2.7μg/kg)以观察静脉用T3安全性和血液动力学效应。结果发现患者对T3耐受性好，未出现缺血症状和心律失常，无心率和基础代谢率改变，而心输出量增加伴外周血管阻力减低，考虑因T3扩张外周血管所致。 

 

生长激素

◆近年来，人们发现生长激素(GH)不仅参与人体生长的调节过程，诸如促进肌肉质量、肌肉强度、身体结构和能量代谢，而且还影响到心脏的发育和心肌增厚的调节过程 。

◆基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH可用于DCM的治疗。fazio等［28］将重组生长激素(rhGH)用于7例伴中～重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后发现患者心肌重量明显增加、左室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降，改善运动时心输出量。capaldo等［29］对7例DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，结果发现患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水平减少，他们认为rhGH使神经、体液交感失活作用适用于DCM患者的长期治疗 。

◆但osterziel等［27］对50例DCM患者进行双盲、对照试验，皮下注射rhGH每天2u，至少12周。结果发现rhGH组患者左室心肌重量增加(27%)，但两组左室收缩末室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力无明显差异，临床症状无明显改变。

 

◆由此可见，GH用于治疗DCM目前尚处于临床试用阶段，疗效不确切。双盲、对照试验显示GH不能改善患者临床症状和心脏功能，同时费用昂贵，有碍GH在临床进一步应用 。

 

3.非药物治疗

【介入治疗】：

   ①起搏治疗：对伴病窦综合症或房室传导阻滞的DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善临床症状。

◆近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗不伴有窦房结和房室结病变的DCM患者。hochleinet等［31］对16例伴严重临床症状的DCM患者安装双腔起搏器，随访1～5年发现患者扩大的心界缩小、左室EF增大

   (16.0%±8.4%→25.6%±8.6%)。他们认为是因为心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低室壁应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留了房室同步、改变了心室舒张、改善了心室舒张期充盈、减低了二尖瓣返流。A-V delay(房室间期)设置过长或过短均会促使血液动力学恶化，认为合适的A-Vdelay：左室收缩应在心房收缩使左室压力上升达峰值后立即出现 。

◆对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中止病情的发展。

 

2016年欧洲心衰治疗指南

②再同步化治疗（CRT）：

  适应症：LVEF≤35%,左束支阻滞QRS波≥120ms,非左束支阻滞QRS波≥150ms，预期寿命1年以上，充分药物治疗，心功能Ⅲ-Ⅳ级。

 

2016年欧洲心衰治疗指南

   ③射频消融治疗：对伴慢性心房扑动的DCM患者主张施行射频消融术，随着心房扑动的消失，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰症状完全消失。这是因为伴心房扑动的DCM患者左心室功能低下主要由心动过速诱发所致，故这类患者应考虑射频消融治疗。 

 

4、外科治疗

（1）左室减容手术由batista等首先报道，他们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。 然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率较高，从而防碍该手术在临床上的应用 。

（2）左心辅助装置：Cooley等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏供体的患者［45，46］。之后，人们开始研究左心辅助装置(LVAD)用于等待心脏移植的晚期心衰患者过度时期。目前报道的LVAD主要有TCI和NAVACO两种可埋藏式LVAD。LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的两个驱动片、一个生物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中，便于携带。 

（3）心脏移植：在外科治疗方面，心脏移植是治疗晚期DCM一种成功方法。左室减容手术虽然能减小左心室内径，心功能暂时得以改善，但术后死亡率较高。动态心肌成形术虽然能改善患者心功能，但手术创伤大，病人不易耐受，仅作为心脏移植禁忌时替代方法。左心辅助能维持晚期DCM患者泵血功能，恢复心肌收缩功能，可作为等待心脏移植过度时期的一种治疗方法。

40多年来心脏移植从试验阶段过渡到临床应用阶段，目前心脏移植技术日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活质量，是晚期DCM患者有效治疗方法之一。存在问题：

◆(1)供体缺乏；

◆(2)费用昂贵；

◆(3)术后感染；

◆(4)术后排斥反应.

 

5、探索中的治疗方法

【1、免疫学治疗】：

①  阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗β1受体抗体，选用β受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。

②  免疫吸附抗体：研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有作用。

免疫调节：新近诊断的DCM（出现症状时间在6个月内）患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能。

【2、细胞移植】：

    用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌源细胞作为研究实践应用。

【3、基因治疗】：

  发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为了目前研究的热点。

 

5 月 21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》。 

 

2016ESC心衰指南更新十大建议

◆1. 推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史、体格检查和静息心电图)、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。

◆2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数(LVEF)。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰(HFrEF，LVEF<40%)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)。

◆3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。

◆4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。

◆5. 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。

◆6. 对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。

◆7. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。

◆8. 需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征(acute Coronary syndrome)、高血压急症(Hypertension emergency)、心律失常(Arrhythmia)、急性机械并发症(acute Mechanical cause)、急性肺栓塞(acute Pulmonary embolism)]，并给予指南推荐的相应特异性治疗。

◆9. 在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。

◆10. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。