在2016年中原心脏病学大会中，来自上海市第十人民医院的魏毅东教授带来了题为“急性心肌梗死后心力衰竭的防治”的精彩报告

 

 

 

 

一、急性心肌梗死后心力衰竭的病理生理机制

 

 

 

 

急性心肌梗死后心力衰竭的流行病学

发病率高

不良事件风险高，预后不良

[1]

 

CADILLAC研究

该研究共纳入2082名行Primary PCI的急性心肌梗死患者；

排除标准：心源性休克、多支病变、肝肾功能异常、出血倾向、预计生存时间<1年

[2]

CADILLAC研究结果显示：

LVEF<40%是急性心肌梗死后1年全因死亡率的独立风险预测因素，且权重高于其他危险因素 （OR=3.5, 95%CI: 2.07-5.75, p=0.0001）

 

ACTION registry数据分析

[3]

 

纳入人群均为≥65岁急性心肌梗死后的老年患者（N=82558）

主要结局终点：患者住院期间及随访1年时的死亡率

对照人群：LVEF≥55%的老年急性心梗患者

 

 

 

 

二、急性心肌梗死后心力衰竭的诊断

 

 

临床诊断：

◆早期症状：出现原因不明的疲乏→劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难

◆体格检查：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进，双侧肺底部闻及湿啰音，可有干啰音和哮鸣音

◆急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、大汗淋漓；面色苍白，口唇发绀，脉搏加快，血压降低。频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心率增快，心尖部常可闻及第三心音、第四心音奔马律

 

实验室诊断：

B型利钠肽（BNP）/ N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） ：BNP大于400ng/L或者NT-proBNP大于1500ng/L时发生心力衰竭的可能性很大，其阳性预测值为90％

影像学诊断（包括胸片、心超、CT、CMR等）

[4]

 

急性心肌梗死后心力衰竭的危险分层

【Killip分级】：

◆Ⅰ级：无明显心力衰竭

◆Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野

◆Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺干啰音和大、中、小湿啰音

◆Ⅳ级：有心源性休克不同程度或阶段的血流动力学变化

 

【Forrester分级】：

◆Ⅰ级：无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI 正常；

◆Ⅱ级：单有肺淤血；PCWP增高＞18mmHg,CI 正常；

◆Ⅲ级：单有周围组织灌注不足；PCWP正常，CI＜2.2L/（min*m2）

◆Ⅳ级 ：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高＞18mmHg，CI＜2.2L/（min*m2）

 

 

 

   三、急性心肌梗死后心力衰竭的治疗

 

 

 

Revascularization Is Cornerstone!!!

 

Revascularization

[5][6]

首先应当明确急性心力衰竭的病因

2015年ESC NSTE-ACS guideline推荐首先应用“Emergency Echocardiography”评价患者心功能并且排除可能存在的瓣膜病变及心肌梗死机械并发症（I, C）

 

急性心肌梗后急性心力衰竭治疗

 

 

急性心梗后急性心力衰竭的非药物治疗

[7]

心肌梗死患者常规应用IABP泵非但不能改善发病30天的死亡率，反而增加Stroke和Bleeding事件的风险！

 

急性心梗后机械并发症的处理

[8]

 

急性心梗后急性心力衰竭的药物治疗

2016ESC指南推荐应用于急性心力衰竭药物分类

◆1.利尿剂                               

◆2.血管扩张药物

◆3.血管活性药物                    

◆4.血管加压素 

 

[9]

◆利尿剂：对于所有急性心力衰竭伴容量超负荷的患者均推荐使用利尿剂（静脉应用袢利尿剂）

◆血管扩张药物：对于无低血压证据（SBP<90mmHg）的急性心衰患者，推荐使用血管扩张药物减轻症状

◆血管活性药物：对于低血压状态（SBP<90mmHg）的急性心衰患者，短时间使用血管活性药物可改善外周组织灌注

◆血管加压素：仅推荐应用于心源性休克的患者使用血管活性药物后血压仍不能维持在正常范围时，可能能够外周组织灌注

 

 

 

急性心肌梗后慢性心力衰竭治疗

 

 

急性心肌梗死后慢性心力衰竭治疗流程

治疗目标：改善临床症状，提升活动耐量，优化生活质量，降低心衰住院率及减少死亡风险

 

急性心肌梗死后慢性心力衰竭的药物治疗

急性心肌梗死后的慢性心力衰竭与机体“交感神经-肾上腺髓质激素” /“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统的激活密切相关，构成“黄金三角”的三类药物则分别通过拮抗以上两种系统的激活和作用，延缓甚至逆转心衰

 

[6]

如需使用MRA，依普利酮作为首选（I, B）

 

急性心梗后慢性心力衰竭药物治疗（伊伐布雷定）

伊伐布雷定：窦房结起搏电流（If）特异性的抑制剂，能够在不影响心肌收缩力的前提下降低患者心室率

[10]

 

来自SHIFT研究的数据

SHIFT研究显示：伊伐布雷定在显著降低患者心室率的同时，能够使患者Composite endpoints事件下降18%，心衰住院率及死亡率下降26%。

 

伊伐布雷定

2016年ESC心衰管理指南中推荐应用于目标剂量（最大耐受剂量）的β-blockers，ACEI (ARB)和MRA时，左心射血分数仍然≤35%，窦性心律且静息心室率≥70次/分的患者

 

心衰治疗药物的目标剂量？

 

急性心肌梗死后慢性心力衰竭的非药物治疗

 

 ICD（Implantable cardioverter-defibrillator）

1.有效的预防心动过缓，早期干预致命性的快速室性心律失常（室速、室颤）

2.尽管一些药物（如：胺碘酮）能够用于预防、控制快速室性心律失常，但这并不能降低患者的死亡率

[11]

Theuns等发表的一项Meta-analysis指出：ICD能够使得心衰患者的全因死亡率下降27%，其中缺血性心肌病亚组中全因死亡风险将进一步下降（RR=0.67; 95%CI: 0.51-0.88, p=0.004）

 

并非所有心衰患者均能从ICD中获益！

【DINAMIT研究】

1. 研究共纳入：674名（ICD组：332人；Non-ICD组：342人）急性心肌梗死后6-40天的心衰患者（LVEF≤35%）

2. 主要终点事件：随访期间全因死亡率

[12]

 

ICD用于慢性心力衰竭的指南推荐

[9]

 

【ICD用于心衰的一级预防：】

NYHA 分级II-III级；

经最佳心衰药物治疗后3个月左心射血分数仍然≤35%。

预计生存时间超过1年。

 

【ICD用于心衰的二级预防：】

曾经发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者；

预计生存时间超过1年

 

CRT（Cardiac resynchronization therapy）

心脏再同步化治疗：是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者

临床疗效：

◆显著改善心力衰竭的症状；

◆降低心衰的发病率、心衰相关住院率及死亡率

 

COMPANION研究

  纳入人群特征（N=1520）：NYHA III-IV级且心电图QRS时限≥120ms；CRT治疗包括：CRT-P（N=617）和CRT-D （N=595）两个亚组

COMPANION研究的结果表明：与药物治疗相比，CRT治疗能够进一步提升患者出院后3-6个月运动耐量、生活质量，降低NYHA分级的等级。

 

CARE-HF研究

CARE-HF总共纳入病人813名NYHA III-IV级，LVEF≤35%的心力衰竭病人；主要终点事件: 全因死亡/心血管相关住院风险

[14][15]

CRT用于慢性心力衰竭的指南推荐

[9]

◆1.CRT用于经过最佳药物治疗后LVEF仍然≤35%,且QRS波时限≥130ms的LBBB慢性心衰患者均为I类推荐

◆2.CRT不推荐用于QRS波时限<130ms的慢性心衰患（III, A）

 

Parachute 左心室减容术

研究器械

◆Parachute植入系统

◆Parachute输送系统（球囊、指引导管等）

◆Parachute植入装置

◆Parachute导管系统： 远端3种形状(14,16Fr)

 

 

 

 四、急性心肌梗死后心力衰竭的防治

 

 

Revascularization Is Cornerstone!!!

 

参考文献：

 

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[1]Stone GW  et al. N Engl J Med. 2008; 358(21): 2218-2230

[2]Halkin A et al. JACC. 2015; 45(9):1397-

[3]Sutton et al. Am Heart J. 2016;178:65-73

[4]Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016;37(27): 2129-200

[5]2013 ACCF/AHA STEMI guideline

[6]2015 ESC NSTE-ACS guideline

[7]Sjauw KD et al. Eur Heart J. 2009; 30(4): 459-68

[8]2013 ACCF/AHA  STEMI guideline

[9]2016 ESC acute and chronic heart failure guideline

[10]Swedberg et al. Lancet. 2010; 376(9744): 875-885

[11]Theuns DA et al. Europace. 2010; 12(11): 1564-70

[12]Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2004; 351(24): 2481-8

[13]Bristow MR et al. N Engl J Med. 2004; 350(21): 2140-50

[14]Cleland JG et al. N Engl J Med. 2005; 352(15): 1539-49

[15]Cleland JG et al. Eur Heart J. 2006; 27(16): 1928-32

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专家简介：魏毅东

 

男，同济大学附属第十人民医院心内科副主任,医学博士，博士后，博士研究生导师，副主任医师，副教授，英国牛津大学高级访问学者。美国心脏病学院（ACC）专科会员(FACC)，美国心脏病学会(AHA)专业会员。擅长冠心病、心力衰竭、心律失常和高血压的临床治疗。