在2016年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自中国医学科学院阜外医院的黄晓红教授带来了题为“从中国指南看慢性心力衰竭的规范化治疗 ”的精彩报告
一、慢性心衰治疗的一般原则
慢性心力衰竭HF-REF治疗原则
[1]
二、主要推荐的药物
心衰发生的主要机制−−神经内分泌学说
[2]
可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者
◆血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）
◆β受体阻滞剂（Ⅰ，A）
◆醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）
◆血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）
◆伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）
◆利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
◆地高辛（Ⅱa，B）
可能有害而不予推荐的药物
◆噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化
◆大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用
◆非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能
◆ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险
慢性有症状性HFrEF不推荐药物
[3]
利尿剂
◆所有HF-REF 的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症
◆利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂
◆利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用
心衰患者常用利尿剂
ACEI对心衰益处已证实
◆迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）
◆所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24％
早期的ACEI研究已经有39个，例数8000多，对于不同程度，都能改善预后
ACEI的规范化应用
[4]
ACEI是慢性HF-REF的治疗基石，适用于心衰各阶段
[5]
慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量
β受体阻滞剂
◆适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；有症状或曾经有症状的NYHA II~III 级、 LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生服用
◆可改善预后：比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔
◆禁忌：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病
◆β-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重
◆从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（55-60次/min）
◆避免突然停药，可引起病情恶化
慢性HF-REF常用β-B及其剂量
神经内分泌抑制剂的联合应用
◆ACEI+β受体阻滞剂(黄金搭档）
◆可与利尿剂同时开始治疗
◆两药先后并不重要
利尿剂和黄金搭档同时应用的理由
◆袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应
◆随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用
◆这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加
应用醛固酮拮抗剂的人群显著扩大
适应证：从NYHA III/IV级扩大到II级
结 果：
◆主要复合终点显著降低37%
◆全因死亡率降低24%
◆ 所有各个亚组结果与整个研究完全一致
RALES和 EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。
推荐加用醛固酮拮抗剂的理由
◆有改善心衰预后的充分证据
◆适应证已扩大至所有伴症状NYHAⅡ-Ⅳ级患者
◆该药与ACEI联合疗效与安全性均较好
◆有降低心脏性猝死率证据
醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）
◆适应证：
NYHA Ⅱ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持续症状（I, A）
AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有DM史者（I,B）
◆注意：
——应用时患者Cr>2.5mg/dl或eGFR<30ml/min；血K+>5.0mmol/L ，应减量或停用
——应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症
◆螺内酯（RALES)
◆依普利酮（EPHESUS)
应积极应用醛固酮拮抗剂
尽早：
“黄金搭档”后，可立即加用
不要等待：
ACEI和β阻滞剂达目标剂量前就可加用
广泛：
没有禁忌症，Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用
三、基本治疗新方案——金三角
指南提出慢性HF-REF的基本治疗方案“金三角”
[1]
ACEI(ARB替代)和Β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为
“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案
新指南给予ARB的定位
◆1.慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物
◆2. ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECI
◆3. ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。
地高辛
◆Class Ⅱa，Level B
▷在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF<45%，仍有持续症状的患者，伴快速Af患者尤为合适
▷地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性
伊伐布雷定
◆窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率
◆SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18% （p<0.0001）
适应证
◆ 窦律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、β-B 和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）
◆不能耐受β-B，心率>70次/min的有症状患者（IIb，C级）
慢性HF-REF患者明确适用的药物
[1]
住院心衰患者的出院带药情况
[6]
中国心力衰竭患者登记研究(China-HF)：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性
慢性收缩性心衰药物治疗处理流程
慢性心衰药物治疗的步骤和路径标准和基本方案
◆第一步：利尿剂（只要有液体滞留）
◆第二步：ACEI或β阻滞剂
◆笫三步：ACEI+ β阻滞剂,形成黄金搭档
◆第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角
◆第五步：伊伐布雷定
四、慢性心衰的非药物治疗
（一）心脏再同步化治疗（CRT）
（二）ICD
收缩性心衰的非药物治疗
慢性心衰治疗最重要进展__心脏再同步化治疗（CRT）
中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能
心衰患者中约三分之一心电图上有QRS波时间延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量，改善心功能。
中到重度心衰(NYHA Ⅲ-Ⅳ级)患者应用CRT，或兼具CRT和植入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的CRT-D临床研究，均证实可（CARE-HF和COMPANION试验）。
CRT的作用
◆CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动
◆减轻二尖瓣反流
◆增加心输出量
◆改善心功能
◆降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险
◆改善症状、提高生活质量
五、慢性HFrEF心衰治疗新流程
HF-REF治疗进展−−心脏再同步化治疗
轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展
晚近对轻到中度（主要为NYHAⅡ级）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做的荟萃分析，也获得了相似结果，即CRT/CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情的进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。这是近二十多年慢性心衰治疗领域最重要进展之一。
HF-REF的非药物治疗−−CRT
HF-REF非药物治疗−−ICD
六、总 结
◆1.慢性HF-REF治疗原则及主要推荐的药物
◆2.基本方案：从黄金搭档→金三角
◆3.ACEI的基石地位
◆4.慢性心衰的非药物治疗
◆5.慢性心衰治疗新流程
参考文献：
★ [1]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
[2]田颖, 等. 中华心血管病杂志. 2005,33(5): 485-488.
[3]2016ESC 急慢性心衰诊治指南
[4]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2014, 42(2):98-122.
[5]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure
[6]张健,等,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志. 2015, 30(5):413-6.
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黄晓红，博士，主任医师，博士研究生导师，中国共产党党员。现任中国医学科学院阜外医院特需医疗中心副主任，18病房主任。
1989年毕业于华西医科大学医学系，6年制英文教学。1988-1996年，在北京协和医院内科工作8年, 受到了严格、系统的临床训练。在内科学的基础理论、基本技能以及内科各系统疾病的诊断和治疗方面，具有全面、扎实的基础。1993-1996年在中国协和医科大学攻读内科学博士学位。1996-1999年在芬兰坦佩雷大学医学院学习、工作，并获芬兰医学博士学位。2007年晋升为主任医师，2008年被评为博士研究生导师。
从事心血管内科工作20余年。作为主管医生，先后管理过阜外医院心内科病房、重症监护病房和心内科急诊。能正确诊断和处理各种常见心血管疾病，能够独立组织和指导心内科急危重病人的抢救，对疑难病例的诊断和治疗积累了较丰富的临床经验。多年的临床工作，始终把患者的利益放在首位，工作认真仔细，尽职尽责，深受患者的欢迎和好评。
