在第15期全国心力衰竭骨干研讨班活动中，来自国家心血管病中心 — 阜外医院黄晓红教授带来了题为“心肌梗死后心力衰竭的防治进展”的精彩报告。

 

 

 

 

一、心肌梗死后心衰发生率高

 

冠心病和高血压是我国心力衰竭的主要病因

[1]

 

心衰的病因学及基础疾病

[2]

 

 

中国心力衰竭患者登记研究(China-HF)揭示11.2%心衰患者伴陈旧性心梗

[3]

 

心梗后心衰发生率高

◆STEMI和NSTEMI 患者, 住院期间的心衰发生率分别为13.6%和14.8%。1年后的心衰发生率分别为23.4%和25.4%

[4]

 

老年心梗后心衰发生率更高

◆老年(≥65岁)心梗后患者住院期间的心衰发生率为37%，住院期间未发生心衰患者5年内的心衰发生率为71%

[5]

 

ACS后心衰较无心衰患者死亡率高，预后较差

[6]

 

二、左室重构是心梗后心衰发生的

重要病理机制

 

心梗后心衰的发病机制

[7]

 

急性心梗后心室重构

[8]

 

急性心梗后心室重构是发展为心衰的重要病理基础

[9]

 

三、RAS激活在心肌重构中起关键作用

 

心衰是神经内分泌失衡的一种状态

[10]

RAS激活促进心室重构在心梗后心衰过程中起重要作用

[11]

 

四、心梗后心衰的预防与治疗

 

逆转心室重塑的治疗

[12]

 

心梗后心衰的防治

◆再灌注：

——complete vs. IRA-only revascularization：Complete revascularization of critical coronary disease may prevent RMI and CHF

◆利尿剂

◆ACEI

◆ARB

◆β-blockers

◆醛固酮受体拮抗剂：

——在心力衰竭和/或心肌梗死后患者，与安慰剂或标准药物治疗相比，醛固酮拮抗剂能有效地减少心源性猝死和其他死亡事件

◆降脂治疗：

——在合并冠心病的患者强化降脂使冠状动脉事件复发和心力衰竭进展的未来风险下降

◆干细胞治疗

◆ ICD 及CRT（CRTD）

◆ IABP 和左心室辅助装置（LVAD）：

——LVAD可作为终末期心衰患者过渡到心脏移植的桥梁。在一些患者，通过使用LVAD减轻负荷后心脏功能得到改善。

 

五、ACEI是心梗后心衰患者优选

 

ACEI独特机制，延缓重构，直击心衰发病机制

[12]

 

我国心梗指南推荐ACEI是基石药物

[13]

 

国内外权威心衰指南推荐ACEI是基石药物

[14]

[15]

 

GISSI-3研究显示：ACEI显著改善大面积梗死患者左室重构

◆对于WMA(室壁运动异常)＞27%(即大面积梗死)患者，ACEI显著改善左心室扩张情况

◆对于WMA＜27%患者，试验组与对照组结果无显著差异

[16]

 

研究显示，贝那普利显著降低心衰患者左室舒张末内径1/4

[17]

 

ACEI显著提高心梗后患者LVEF，改善左室重构

[18]

 

EVIDENCE CHINA-CHF荟萃分析显示贝那普利显著提高慢性心衰患者LVEF6.5%

[19]

 

研究显示，贝那普利延长心衰患者运动时间95秒

[20]

 

系统评估显示：ACEI显著减少心梗后非致死性心衰的发生

ACEI显著减少心梗后30天内非致死性心衰的发生率(14.6%  vs  15.2%，即每1000个患者中减少6.1例(SD,2.4)非致死性心衰的发生(2P=0.01)

[21]

 

回顾性分析证实，ACEI长期应用显著降低心梗后患者心衰住院风险

[22]

 

中国心衰指南2014中推荐的ACEI药物剂量

[23]

 

ACEI组织亲和力是影响心脏保护疗效的重要特性

[24]

 

不同ACEI对心脏组织的亲和力存在差异

左侧的曲线表示可以较低的ACEI浓度置换出相同量的放射性配体，

表明该ACEI组织亲和力更强

 

[25]

 

 

贝那普利组织亲和力高

[26]

总 结

 

◆心梗后心衰发生率高，死亡率高，预后较差

◆急性心梗后易发生心室重构，这是心梗后易发心衰的重要病理生理基础，RAS激活在其中起重要作用

◆ACEI有效延缓重构，改善预后，降低心衰住院和死亡风险

◆ACEI组织亲和力是影响心脏保护疗效的重要特性，贝那普利组织亲和力高

 

参考文献

[1]陈灏珠,等. 实用内科学第14版. 北京: 人民卫生出版社. 2013

中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.

中国心血管病报告2013

[2]中华心血管病杂志,2015.43 : 1018-1021

[3]张健, 等. 中国循环杂志. 2015;230(5):413-416

[4]Kaul P, et al. Am Heart J. 2013 Mar;165(3):379-85.

[5]Ezekowitz JA , et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jan 6;53(1):13-20.

[6]Kaul P, et al. Am Heart J. 2013 Mar;165(3):379-85.

[7]Minicucci F, et al. Clin. Cardiol. 34, 7, 410–414 (2011)

[8]Simon MA,et al.Annu Rev Biomed Eng. 2008;1059-84.

[9]McMurray JJ. N Engl J Med. 2010 Jan 21;362(3):228-38.

Francis GS, et al. Ann Intern Med. 1984 Sep;101(3):370-7

[10]Kemp CD, Conte JV.Cardiovasc Pathol. 2012 Sep-Oct;21(5):365-71. 

Schrier RW, Abraham WT.N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):577-85.

Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies. 2012;9(4):e131-e139. 

[11]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.

 Werner CM, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008, 2(3):167-177.

[12]Fyhrquist F,  et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-236.  2.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 

3. Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-527. 4. Ferrario CM, et al. Circulation. 2005, 111(20):2605-2610. 

[13]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2015, 43(5): 380-393.

中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2012, 40(5): 353-367.

[14]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122

Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.

[15]2016ESC 急慢性心衰诊治指南

[16]Nicolosi GL, et al. Eur Heart J. 1996 Nov;17(11):1646-56.

[17]亓亚楠. 中国实用医药. 2011, 6(3):11-12

[18]Tani S, et al. Intern Med. 2009;48(11):877-82. Epub 2009 Jun 1.

[19]严晓伟, 等. 中华医学杂志. 2014, 94(37): 2907-2913.

[20]20Colfer HT, et al. Am J Cardiol. 1992 Aug 1;70(3):354-8

[21]Circulation. 1998 Jun 9;97(22):2202-12.

[22]Flather MD, et al. Lancet. 2000, 355(9215):1575-1581.

[23]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122

[24]Dzau VJ, et al. Am J Cardiol. 2001 Nov 8;88(9A):1L-20L.

[25]Johnston CI, et al. J Hypertens Suppl. 1989 Sep;7(5):S11-6.

[26]Dzau VJ, et al. Am J Cardiol. 2001 Nov 8;88(9A):1L-20L.

 

 

 

 

专家简介

黄晓红，博士，主任医师，博士研究生导师，中国共产党党员。现任中国医学科学院阜外医院特需医疗中心副主任，18病房主任。

1989年毕业于华西医科大学医学系，6年制英文教学。1988-1996年，在北京协和医院内科工作8年, 受到了严格、系统的临床训练。在内科学的基础理论、基本技能以及内科各系统疾病的诊断和治疗方面，具有全面、扎实的基础。1993-1996年在中国协和医科大学攻读内科学博士学位。1996-1999年在芬兰坦佩雷大学医学院学习、工作，并获芬兰医学博士学位。2007年晋升为主任医师，2008年被评为博士研究生导师。

从事心血管内科工作20余年。作为主管医生，先后管理过阜外医院心内科病房、重症监护病房和心内科急诊。能正确诊断和处理各种常见心血管疾病，能够独立组织和指导心内科急危重病人的抢救，对疑难病例的诊断和治疗积累了较丰富的临床经验。多年的临床工作，始终把患者的利益放在首位，工作认真仔细，尽职尽责，深受患者的欢迎和好评。