在2016年心力衰竭国际学院成都站活动中，来自四川大学华西医院祝烨教授带来了题为“NT-proBNP在心力衰竭中的应用 ”的精彩报告。

 

 

 

 

引言

 

 

B型尿钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)又称脑钠肽(Brain natriuretic peptide)，是继心钠肽(ANP)后利钠肽系统的又一成员,由于它首先是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来因而得名。 

 

BNP是一种含32个氨基酸的多肽,主要由心室分泌;它具有重要的病理生理学意义,可以促进排钠、排尿,具有较强的舒张血管作用,可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统,同ANP一样是人体抵御容量负荷及压力负荷过重的一个重要途径。  

 

 

利钠肽（NP）的分子结构

当心力衰竭时,心室由于血容量扩充或压力过高引起扩展,刺激BNP的储存型—前BNP(proBNP)分解为无活性的N端前BNP和有活性的BNP,并促进BNP的释放,起到代偿作用。 

 

BNP与NT-proBNP的合成与分泌

 

NT-proBNP与BNP的区别

 

NT-proBNP与心力衰竭

◆NT-proBNP与心力衰竭的诊断；

◆NT-proBNP与心力衰竭的预后；

◆NT-proBNP与心力衰竭的监控；

 

NT-proBNP与心力衰竭的诊断

 

目前,诊断心力衰竭是通过病史、体格检查、心电图、胸部X光检查以及超声心动图来达到的;但诊断的可靠性往往不高,特别是初级保健机构,难以对大量患者都进行超声心动图检查,呼吸困难的表现也可由心衰以外的原因引起,所以常导致误诊。 

 

临床医师常应用纽约心脏学会分级将心衰患者按严重程度分为Ⅰ—Ⅳ级,而这种分级也具有一定的主观性;如果有一种血液检验能对心力衰竭进行客观的评价,将会带来很大的帮助,而NT-proBNP正是这样一个标志物。 

 

 

 

 

急诊室呼吸困难患者的NT-proBNP研究(PRIDE) 

（The N-Terminal ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department Study）

[1]

入选患者 (n = 599)

急性CHF(n = 209)占所有急性呼吸困难患者的35%

非心源性呼吸困难、有CHF史（n=35，6%）

 就诊时未考虑心衰诊断、既往无CHF史（n=335，59% ）

 

急性心衰患者的NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难患者

 

NT-proBNP水平与NYHA分级的关联性

 

NT-proBNP水平与LVEF的关联性

[2]

 

NT-proBNP 协助临床诊断（2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据）

[3]

 

NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性预测值

[4]

 

如何解读NT-proBNP值“假性”升高

[5]

 

NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估

[6]

2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）

可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断

NT-proBNP＜125 ng/L时不支持慢性心衰诊断

敏感性和特异性低于急性心衰时

 

2008年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程

[7]

 

如何解读NT-proBNP值HFpEF患者

[8] 

 

NT-proBNP与心力衰竭的预后 

 

 

自从SAVE研究指出心钠肽(ANP)水平在老年人群中可以预测心血管疾病死亡率和心衰的危险度,人们就设想BNP水平和心衰病死率也密切相关。最近有多篇报道指出, 血浆中NT-proBNP浓度与心衰患者病死率、再入院率以及发生猝死的风险都明显相关。   

 

 

NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）

[9]

 

住院期间NT-proBNP的变化是死亡或再入院的最佳预测因子

[10]

 

NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）

[11]

 

NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）

[12]

 

NT-proBNP与慢性心衰预后相关

[13]

 

连续监测NT-proBNP可判断慢性心衰预后情况

[14]

 

NT-proBNP与心衰治疗监测

 

传统治疗对心衰患者的长期监控是非常不完善的,常需要住院来治疗调节体液的储留。如果有一个生化标志物,能像血糖对于糖尿病患者一样来监控心衰,将是非常有益的,这方面NT-proBNP有很大潜力。  

 

 

NT-proBNP在重症心衰患者中预后

评估和治疗监测中的作用卡维地洛前瞻性随机累计死亡率研究（COPERNICUS）的亚组研究

 

NT-proBNP 监测和指导心衰治疗:

 【研究设计】

[15]

◆69 例患者随机分组

-(NT-proBNP组n = 33; 临床组, n = 36)

◆各组间人口统计学特征和左室功能和功能状态具有可比性

◆治疗目标

- 临床指导组: 根据评分实现心衰代偿性

-  NT-proBNP组: NT-proBNP低于200 pmol/L

◆如果不能实现治疗目标可以进行药物强化治疗

◆随访6个月      

临床结果: 心血管事件, 死亡或 心衰

 

NT-proBNP 监测和指导心衰治疗: Results

 

NT-proBNP指导慢性心衰治疗PROTECT 研究

[16]

改善总心血管事件和无事件生存率PROTECT研究

 

“利钠肽指导治疗”研究的荟萃分析

[17]

与经验治疗相比较，NT-proBNP在心衰治疗的监控方面向人们展示了良好的前景，它更加客观、灵敏，将在循证医学的层面上为心衰的治疗和监控提供更多的依据。

 

 

小   结

 

 

◆指南推荐血浆NT-proBNP为急性和慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）

◆NT-proBNP是诊断心衰的可靠因子（I类，A级）

——排除急性心力衰竭，推荐 NT-proBNP <300 ng/L；

按年龄分层提升了NT-proBNP的整体预测性能，推荐使用 ICON 试验中高效的三界值 450/900/1800 ng/L；

——NT-proBNP＜125 ng/L时不支持慢性心衰诊断。

◆NT-proBNP 是评估急性心衰预后的有力指标

短期预后界值推荐5000 ng/L，长期预后界值推荐1000 ng/L。

◆ NT-proBNP 指导的心衰治疗，降低＜75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险（IIa类，B级）。  

 

 

 

参考文献

 

[1]Januzzi JL et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954

[2]Eur Heart J 2006;27:330-337

[3]中华医学会心血管病学分会, et al. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.

Januzzi, J. et al.Eur Heart J.2006;27(3):330-337.

Januzzi, J.L. et al.Am J Cardiol.2005;95 (8):948-954.

[4]JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954

[5]The American Journal of Cardiology， Vol 101 (3A) February 4, 2008

[6]中华医学会心血管病学分会, et al. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.

[7]2008 ESC HF Guideline

[8]Journal of Cardiac Failure Vol. 11 No. 5 Suppl. 2005

[9]Bettencourt et al, Circulation.2004; 110:2168

[10]P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74

[11]Januzzi, J. et al. (2006). Eur Heart J,  27(3), 330-337.

[12]Januzzi, J.L. et al.Arch Intern Med.2006;166(3):315-320.

[13]Masson et al, Clin Chem.2006;52:1528–1538.

[14]Masson et al, J Am Coll Cardiol.2008; 52:997

[15]Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30

[16]Januzzi JL , et al. J Am Coll Cardiol.2011; 58:1881-1889  

[17]Felker et al, Am Heart Journal.2009;158(3):422-430

 

 

 

 

 

专家简介

祝烨，男，副主任医师，教授。毕业于重庆医科大学本科，四川大学华西医学中心医学博士，主要擅长于冠脉介入治疗。